特殊人群慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

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1、特殊人群慢性乙型肝炎的抗病毒治疗乙型肝炎治疗药物的试验人多在16〜65岁健鹿人群中进行。但在这些药物上市以后，临床上常常会遇到儿童、妊娠妇女、肝硕化患者、冇介并症或并发症的患者、器官移植者和HBV/I11V重盜感染者等特殊人群。本文重点讲述这些特殊人群的抗病毒治疗问题。一、合并症或并发症人群1.肝硬化患者①代偿期乙型肝炎肝硬化患者:HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA^IO5拷贝/ml,HBeAg阴性者为IIBVDNA^IO1拷贝/ml,ALT正常或升高。治疗H标是延缓和降低肝功能失代偿和IICC的发生。可选择核昔（酸）类似物治疗，但无

2、固定疗程，需长期应用。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根協患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。②失代偿期乙世肝炎肝破化患者：治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但木身不能改变终末期肝破化的最终结局。干扰索治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝®!化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随总停药。一旦发生耐•药变异，应及

3、时加川其他已批准的能治疗耐药变显的核弁（酸）类似物°早在1996年，国外就有人用这类药物治疗肝硬化患者，并达到较好的疗效。近年来国内外医生对乙肝肝硕化患者抗病毒治疗的研究均取得了较大进展并积累了-•定的经验。一些准备接受肝移植的失代偿期肝硬化患者在手术前接受了抗乙肝病毒药物治疗，有2/3的患者肝功能明显好转，甚至达到了何缓手术的效果。因此，肝硕化患者在医生的指导和监测下进行冇效的抗病毒治疗，可达到缓解病情的目的。2.肝移植患者对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于川•移植术前1〜3个月开始服用拉米夫定，每EllOOmg口服,术中

4、无肝期加用乙肝免疫球蛋白（HB1G）,术后长期使用拉米夫定和小剂gI1BIG（第1周每H800IU,以后每周800ID,并根据tt-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗TIBs谷值浓度至少大于100〜150miu/ml,术后半年内最好大于500mIU/ml），但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米次定耐药者可选川其他已批准的能治疗耐药变异的核芹（酸）类似物。肝移植是冃前治疗乙肝引起肝衰竭最有效的方法。但是，肝移植只能将感染了乙肝病毒的肝脏移走,而肝移植后，残存在血液中的乙肝病毒还会感染新的肝脏，特別是肝移植术后人剂屋抗排异药和肾上

5、腺皮质激索的应用，严重抑制了机体的免疫功能，还可促进乙肝病進大量复制。因此，乙肝患者肝移植后的复发度高达60%〜80%.新的肝脏被乙肝病毒再感染后,平均2年左右即可再次形成肝硕化、肝功能衰竭。肝移植患者在手术前后使川拉米夫定治疗能明显改善肝移植患者的预后。首先，在肝移植前使用拉米夫定治疗町在一定程度上改善晚期肝病患者的一般状况，降低iflflHlBVDNA水平，减少术后复发率。肝移植术后继续使用拉米夫定不仅可最大限度地抑制残存的乙肝病毒复制，预防新肝脏的再感染，还大大减少了术后乙肝免疫球蛋口的川量，减少了病人的花费。经过拉米夫定和其他核TF

6、/酸类药物的治疗,肝移植术后的复发率已经降低到10%以卜•,明显改善了乙肝患者肝移梢.术的预后。1.接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗WIIBsAg阳性者，即使HBVDMA阴性和ALT，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，毎日100mg,化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者•病情决定拉米夫定停药时间。拉米夫定可有效地抑制化疗后乙肝病毒感染者•体内乙肝病毒的再活动，起到预防乙肝复发的作用，使化疗和免疫抑制剂的治疗得以顺利进行。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核背

7、（酸）类似物。核背（酸）类似物停用后可出现复发，其至病情恶化，应十分注意。因此，治疗时机和治疗后停药问题还应进一步研究。4•肾功能不全患者肾功能不全的乙肝病毒感染者如果需要进行抗病毒治疗，不宜选用干扰素和阿徳福韦酯。因为这两种药物均可能加重肾损害。可以选择拉米夫定、替比夫定和恩替卡书，但剂量应根据患者■的肌酊清除率进行调整。肌ST清除率的计算公式如下:肌肝済除率（男）(140-年胡丿x体重(畑)0.81x肌pjnoVL)(140-年龄”体罚舷丿'72x肌tiiUmgdi)肌軒活除率（女心x0.85(140年龄以体6(2)0.81x肌ftf(

8、/Jinol/L)肌肝淸除率＞50ml/min时，每日服用常规剂量；肌酹清除率20〜49ml/min时，隔日一次常规剂量;肌酊清除率10~19ml/min时，三日一次常规剂量；肌