冠心病入院记录.doc

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1、入院记录患者xxx，男，80岁，汉族，退休，已婚，系河北省三河市xxx人。入院日期2011-03-2615:30，记录日期2011-03-2618:30。病史陈述者：患者本人及家属。主诉：发作性心前区憋闷1年余，心悸、气短7天。现病史：缘于入院前1年余，无明显诱因出现心前区憋闷，偶有胸痛，无汗出，含服“速效救心丸”3-5分钟后症状缓解，之后间断发作，与活动无明显关系。3月前上述症状加重，于我院诊断为：急性心肌梗死（前间壁）心律失常-Ⅰ度房室传导阻滞，住院治疗好转后出院。长期口服“消心痛、舒降之、双克、安体舒通、

2、拜阿司匹林”等药物。7天前，活动后略感喘息，晚8-9点出现心悸、气短，含服“速效救心丸10粒”3分钟左右症状缓解，夜间睡眠可，可平卧入睡，尿量正常，为进一步治疗来我科。自发病以来，无头痛，头晕；无咳嗽、咯痰；无腹痛，腹泻及恶心、呕吐；无四肢抽搐；病中精神、饮食及睡眠差，二便正常。既往史：既往有心肌梗死病史6年余，平日口服“拜阿斯匹灵、消心痛”等药物。脑梗塞病史3年，遗留有右侧肢体活动不利后遗症，日常生活尚能自理。有高血压病史3年，最高血压达170/100mmHg。否认糖尿病史。无肝炎，结核等传染病史，无手术外伤

3、史及输血史。无药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地。无牧区及疫区接触史。无性病及冶游史。有吸烟史50年，每日20-40支，无饮酒史。适龄结婚，育有x子x女，爱人及子女均体健。家族史：父母双亡，死因不详。家族中无肿瘤，糖尿病，高血压，冠心病遗传倾向疾病史，无其他遗传病及传染病史。体格检查T36℃P52次/分R20次/分BP150/80mmHg发育正常，营养中等，神情语利，精神欠佳，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，皮疹及瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，额纹对称，双眼睑无水肿，结膜

4、无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，鼻中隔居中，无脓性分泌物。两侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，右肺底吸气末可闻及细小水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动无弥散，触无震颤，叩心界不大，

5、心率52次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力均正常。双侧肱二三头肌反射，膝跟腱反射正常存在，双侧巴彬斯基征，卡达克氏征，戈登征，霍夫曼征及奥本海姆征未引出。辅助检查心电图示：窦性心律，心率52次/分，PR间期0.24m，Ⅲ、aVF导联呈rS型，V1-V3导联呈QS型

6、，Ⅰ、avL、V4-V5导联T波倒置，V2、V3导联T波双向。心脏超声示：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度关闭不全。初步诊断：1、冠心病①心功能Ⅲ级（NYHA分级）②陈旧性心肌梗死（下壁、前间壁）③心律失常Ⅰ度房室传导阻滞窦性心动过缓2、高血压病2级极高危3、脑梗塞后遗症2011-03-26