冠心病气阴两虚入院记录.doc

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1、阳原县中医院入院记录姓名：职业：性别：入院时间：年月日时年龄：记录时间：年月日时民族：汉发病节气：婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：河北省阳原县主诉：心慌、气短，胸闷、3年余，加重3天现病史：患者于3年前，因劳累后出现间歇性胸闷、心悸、心前区不适，范围约手掌大小，一般在活动后出现，经休息后可缓解，无发热和全身疲乏等症状，无阵发性呼吸困难。遂在当地医院检查治疗，诊断为“冠心病，心绞痛”，予以扩冠，改善心肌缺血等药物治疗后病情缓解，症状好转。此后，上症反复发作，经服药后缓解。3天前无明显诱因，心慌，胸闷，胸前区不适等症状加重，为进一步诊治，遂来我院治疗，门诊以"1.冠

2、心病心绞痛；2.糖尿病"收住我科。患者自发病来，神志清，精神差，心慌，胸闷，间断胸前区疼痛不适，伴乏力、纳差，小便黄，大便干。 既往史：既往否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”病史、“糖尿病”4年余，无输血史，预防接种史具体不详。 个人史：出生生长于原籍，生活条件良好，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 婚育史：适龄结婚，生有1女，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T36℃P70次/分R20次/分BP120/70mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养中等，扶入病室，自动体位，查体合作，

3、对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜黄染，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇略绀，伸舌居中，咽部微红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖略向左扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生

4、殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。 入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 2.糖尿病 医师：张正宏2013年03月12日