儿童颅内出血急救治疗各环节要点.doc

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1、儿童颅内出血急救治疗各环节要点【院前处理】提供呼吸和心血管支持，转运患者至具有处理卒中医疗设备的医疗机构。获取主要病史，包括发病时间，或者患者最后表现为正常的时间，既往病史及用药情况，服用的药物等。提前通知急诊科，即将有卒中患者到达，以准备启动应急通路和准备会诊,缩短CT扫描时间。【急诊处理】在急诊科内科医师和护士的协同丁作下，尽快联系会诊，完成临床评估。对于颅内出血患者，急诊科处理包括血肿穿刺的外科干预，脑室外引流，侵入性监测和处理颅内压，血压的处理，气管插管，凝血异常的纠正。（一）神经影像学1•鉴别缺血性卒中和颅内出血，推荐快速的CT或MRI检查。2.为了确定那些有血肿扩大风险

2、的患者，可考虑CT动脉造影或增强的CT检查。当临床怀疑或影像学支持潜在的结构损害,如血管畸形，肿瘤等，考虑CT动脉造影，增强CT,CT静脉造影，增强MRI,MRI动脉成像，MRI静脉成像。（二）颅内出血的非手术治疗1.止血与抗凝治疗1）严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者，应分别补充相应的凝血因子和血小板。2）因口服抗凝药物治疗导致INR升高的颅内出血患者，应停用华法林，接受维生素K依赖因子替代治疗，纠正INR,静脉使用维生素KoPPCs与新鲜冰冻血浆相比不能改善临床预后,但有更少的并发症，可以替代新鲜冰冻血浆。3）对于那些缺乏肢体活动的颅内出血患者，发病后1-4天，确定活动性出血停

3、止后，可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射预防深静脉血栓形成。1.血压的处理1）在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前，临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。在不同情况下，推荐的目标血压见表1.2）对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者，收缩压降至140mmHg是安全的。自发性颅内出血患者高血压治疗的推荐指南1、收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg,考虑静脉使用降压药物积极降血压，每5分钟监测1次血压2、收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高，可考虑监测颅内压，或间歇，持续使用静脉降压药物，保持颅内关注

4、压大于60mmHgo3、收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg,没有颅内压升高的证据，考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适量降低血压如平均动脉压llOmmHg或目标血压160/90mmHg,每15分钟评估1次。【住院病人治疗及继发的脑损伤的预防】1.一般监测生命体征的监测，神经系统症状体征的评估，持续的心肺功能监测，包括血压，心电图，氧饱和度。接受扩血管药物治疗的患者可考虑持续动脉血压的监测。2•护理1）颅内压的监测，颅内灌注压监测，血流动力学监测。2）处理颅内压，血压，机械通气，发热，血糖的器具。3）•通过体位保持，气道保持，生理能耐受的活动等预防制动导致的并发症。

5、护理人员应做详细的神经系统功能评估包括标准化量表，如国际健康组织卒中量表，Glasgow昏迷量表，Glasgow结果量表。【血糖的处理】应监测血糖，推荐正常的血糖。【癫痫和抗癫痫药物】1.有临床癫痫发作应使用抗癫痫药物。2.在与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者,可考虑持续的脑电图监测。意识状态改变的患者，若脑电图监测发现癫痫样放电应使用抗癫痫药物。不使用预防性的抗癫痫药物。【外科干预】1.颅内压的监测和治疗1）Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者，有脑疝形成的患者，明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内压监测和治疗，颅内灌注压维持在50-70mmHg（12-1

6、8岁），40-60mmHg（7-ll岁），30-50mmHg（0-6岁）。2）意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流。2.脑室出血在监护人充分理解的情况下，慎重选择患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂。3.血凝块的处理1）小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿。预测术后可能出席小脑水肿等情况，脑积水不能和缓解的可以同时选择脑室外引流。2）脑叶出血＞30ml,距离皮层表面小于lcm,可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿；3）深部血肿可利用立体定向或内窥镜吸引术等行微创血肿清除术；【再出血的预防】1.再次出血的高危因素：初次脑出血的部位，年龄，

7、服用抗凝药物，MRI上大量微小出血灶、凝血功能纠正不满意、先天性血管畸形等。1.脑出血急性期渡过后，若没有禁忌症，应严格控制血压，尤其是由高血压血管病变引起的脑出血患者。【康复】推荐所有颅内出血患者接受康复治疗。如果可能的话，尽早开始康复治疗是有效的，社区康复可作为加速患者出院计划的一部分，家庭为基础的康复措施也能促进康复。表2-2颅内出血急救流程时间一线医生二线医生相关科室-10分钟前往急诊室与急诊护士在急诊室门口准备接诊急诊室：协助提供平车及一名护士全程护理0-5