严重精神障碍患者随访服务记录表.doc

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1、附件2严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日本次随访形式1 门诊  2 家庭访视  3 电话□若失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □2自杀  3他杀  4意外  5精神疾病相关并发症  6其他  □ 危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自

2、语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1 轻度滋事      次  2 肇事      次  3 肇祸      次       4 其他危害行为     次  5 自伤      次  6 自杀未遂      次7 无□两次随访期间关锁情况1无关锁2关

3、锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□用药依从性1按医嘱规律用药　2间断用药　3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无　2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□是否转诊1否2是转诊原因：□转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　每次剂量mg用药指导药物1：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　每次剂量mg康复措施1生活劳

4、动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定　□下次随访日期年　　月　日随访医生签名填表说明:1.目前症状:填写从上次随访到本次随访期问发生的情况。2.自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全:患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。自知力不全:患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失:患者否认自己有病。3.危险行为:填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。4.实验室检查:记录从上次随访到此次随访期问的

5、实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。5.用药依从性:“规律”为按医嘱用药,“间断”为未按医嘱用药,用药频次或数量不足;“不用药”即为医生开了处方,但患者未使用此药:“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用的药。6.药物不良反应:如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,以及何种不良反应。7.本次随访分类:根据从上次随访到此次随访期问患者的总体情况进行选择。8.是否转诊:根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。9.用药情况:填写患者实际使用的抗精神病药物名称,用法和用量。10.用药指导:根据患者的总体情况,填写

6、医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称,用法和用量。11.康复措施:根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。12.下次随访日期:根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。