2016严重精神障碍患者随访表

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1、随访危险性评估表姓名朱素芹网络编号一、危险性评级（在相应的数字后面打“V”）无符合以下1-5级中的任何行为0级威胁性言语或姿态，但无实质性打砸行为1级局限在家里的针对财务的打砸行为，可以通过劝说制止2级明显的不分场合的针对财物的打砸行为，不能够通过劝说而停止3级持续的不分场合的针对财物或他人的打砸行为，不能够通过劝说而停止，包括自伤、自杀4级无论在家里述是公共场合，持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为5级二、随访分类（在相应的表现后面打“V”）病情分类主要表现随访要求随访分类病情稳左病情稳定患者，指危险性评估为0级;且精神症状基本消失，自

2、知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，每3个月随访1次。V病情基本稳定病情基本稳定患者，指危险性为1〜2级；或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。或在请示上级精神科执业医师后，初步处理，观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。病情基本稳定者应每月随

3、访1次，连续随访3次仍未达到稳定，应请精神专业机构医师进行技术指导。病情不稳定病情不稳定患者，指危险性为3〜5级；或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。病情不稳定者应立即转诊至精神卫生专业机构接受治疗，必要时请当地公安部门予以协助，住院治疗者2周内随访，居家治疗者应进行应急医疗处置，并至少每2周随访1次。评估者签名伍明评估时间2016年月—16日严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□随访日期朱素芹2016年4月16H如失访，原因

4、1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑨不详2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□口危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口0目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/D6自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口1睡眠情况1良好2—般3较差口2饮食情况1良好2—般

5、3较差口2社会功能情况个人生活料理1良好2—般3较差口2家务劳动1良好2—般3较差口2生产劳动及工作1良好2—般3较差9此项不适用口2学习能力1良好2—般3较差口2社会人际交往1良好2—般3较差口2危险行为1轻度滋事0次2肇事0次3肇祸0次4其他危害行为0次5自伤0次6自杀未遂0次7无关锁情况1期间无关锁2关锁3期间关锁已解除口1住院情况0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院口。末次出院时间年月日实验室检杳1无2有口1服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药口1药物不良反应1无2有口2治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重口2是否转诊1否

6、2是转诊原因：口1转诊至机构及科室：用药情况药物1：氯氮平用法：早25mg；中mg；晚mg药物2：苯海索用法：早2mg；中mg；晚mg药物3：用法：早mg；屮mg；晚mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□1/口2/口3/口4本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到口3下次随访日期2016年7月16日随访医生签名伍明