儿童持续性肾替代疗法.doc

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1、儿童持续性肾替代疗法首都医科大学附属北京儿童医院刘小荣 一、定义持续性肾脏替代治疗（CRRT，即连续血液净化）是指一组体外血液净化治疗技术，要持续治疗24小时，它的主要原理为弥散、对流以及吸附。肾脏的替代疗法包括腹膜透析、血液透析。持续性肾脏替代疗法对于危重病人其是血液循环容量不稳定的儿童具有重大意义。二、适应证（一）肾脏病对于急性肾衰竭伴有血流动力学不稳定和需要持续性清除过多容量或毒性物质时，可以应用持续性血液替代治疗。慢性肾衰竭伴有急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定时，也可以考虑用持续性血液净化疗法。（二

2、）非肾脏病非肾脏病也可以用CRRT治疗，如多器官功能障碍综合征、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、严重的液体潴留/需要大量补液、全身炎症反应综合征、挤压综合征、心肺旁路、电解质和酸碱代谢紊乱以及药物和毒物中毒，均可考虑用CRRT治疗。（三）急性肾衰竭治疗时机2000年Ronco和Bellomo提出急性肾衰竭CRRT指征包括：1.非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)或无尿(UO<50mL/12h)；2.氮质血症(BUN>30mmol/L)；3.高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高；4.重度代谢性酸中毒(pH<7

3、.1)；5.药物应用过量且可被透析清除；6.怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病；7.严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)；8.临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)；9.无法控制的高热(直肠温>39.5℃)；10.病理性凝血障碍需要大量血制品。以上符合任何1项可以开始CRRT，符合任何2项必须开始CRRT。(四)儿童CRRT的适应证1．代谢危象，如先天代谢缺陷、高氨血症、高氨酸血症；2．败血症伴有或者不伴有急性肾衰竭，CRRT可以去除大量的炎性介质。（五）慢性肾衰竭治疗

4、时机符合慢性肾衰竭标准，同时合并有肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、顽固性心衰、透析或者超滤不充分。三、模式CRRT的模式有：缓慢持续性超滤（SCUF）、持续性静-静脉血液滤过（CVVH）、持续性静-静脉血液透析（CVVHD）、持续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。缓慢持续性超滤（SCUF）的特点是：能够缓慢持续超滤维持液体平衡；无明显对流清除溶质；无需透析或置换液。它的适应证主要有：容量超负荷（无论有无肾衰竭），如肾病顽固性水肿，难治性充血性心衰容量负荷过多。持续静-静脉血液滤过（CVVH）的特点是：通过对流清除溶质

5、；溶质清除充分；通过超滤清除水分，需要置换液，用放于透析器前（稀释前）或透析器后（稀释后）的消毒置换液，部分或全部替代超滤液。适应证：如肾损害合并脓毒症等，以清除中大分子为主。持续性的静-静脉血液透析（CVVHD）的特点：通过弥散清除溶质、可以通过超滤清除过多液体、需要透析液透析器内透析液反向流动，通过弥散清除溶质（小分子）。适应证：以清除小分子毒素为主，如单纯急慢性肾衰竭。持续静-静脉血液透析滤过特点：结合了CVVH与CVVHD的特点、具有滤过和透析的双重优势、对流和弥散清除溶质、通过超滤清除液体、需要置换液和透析液。适应

6、证：清除小分子及中大分子，如肾衰竭合并MODS或高分解代谢状态。在肾衰竭合并多脏器功能衰竭时或者是有高风险状态时可选用CVVHDF的方式，对于患儿的溶质清除以及超滤过多的液体是较好的方式。PPT12中表格为CRRT常用模式比较，可以看出：SCUF的血流量低（50—100ml/min），CVVH、CVVHD、CVVHDF在50-200ml/min；CVVHD和CVVHDF有透析液，透析液的流量是10—20ml/min；CVVH、CVVHD、CVVHDF溶质的清除力很大。CVVH和CVVHDF对中分子的清除力较强；SCUF、CV

7、VH和CVVHDF是高通量的血滤器/透析器，CVVHD是低通量；SCUF和CVVHD不需要置换液，CVVH和CVVHDF需要有置换液；CVVH以对流方式进行溶质转运，CVVHD用弥散方式进行溶质转运，CVVHDF是对流加弥散的使溶质进行转运；SCUF只用于清除过多的液体，CVVH主要是清除较大分子物质，CVVHD清除小分子物质，CVVHDF主要是清除中小分子物质。PPT13中表格所示为急性肾衰竭各种替代疗法的优缺点比较：腹膜透析的复杂程度比较低，也适合于低血压病人，有效性为中度，容量中等，不需要抗凝；间歇性血液透析的复杂性中

8、等，不能用于低血压，透析效果好，容量控制中等，需要采取抗凝；CVVH的复杂性中等，为低血压的首选，它有效性中等，容量控制好，也需要抗凝；CVVHDF的复杂性更高，低血压的首选透析方式，有效性很高，溶质的控制容量很好，也需要有抗凝质的支持。PPT14中的表格为儿科急性肾衰替代疗法选择：当透析