2012医院评审标准检验理解与实施(一).ppt

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1、2012医院评审标准检验理解与实施（一）2《三级综合医院评审标准（2011年版，2011-04-22）》《医院评审暂行办法》（2011，2011-09-27）《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版，2011-12-23）》《医院评审专家库管理办法（试行）》（2011，2011-12-27）《二级综合医院评审标准（2012年版，2012-01-13）》……医院评审工作开展背景3各地要认真研究落实我部《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《二级综合医院评审标准（2012年版）》、心血管病等三级专科医院评

2、审标准（2011年版）及相关实施细则。根据本地情况，如需对标准进行调整的，应当遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，调整后的标准应当报我部核准后，方可发布使用。针对个别地方在评审工作中存在的把关不严、盲目争上级别等情况，我部将对各地医院评审开展情况进行监督检查。关于做好医院评审工作的通知〔2012-03-12〕4十五、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标

3、准操作程序，遵照实施并记录。（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。（六）提供合理使用实验室信息的服务。（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。第四章医疗质量安全管理与持续改进各级各类医院评审标准（2011年版）》

4、5适用于三级综合性公立医院其余各级各类医院可参照使用《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用范围6第一章至第六章各章节的条款分布节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》框架结构7医院评审表述方式（一）对标准条款的评审采用A、B、C、D、E五档

5、表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。8评审表述方式ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过

6、程，实现医疗质量和安全的持续改进。（二）标准条款评审的性质结果9医院等级第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级三级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%三级乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%评审结果10落实医院评审标准，促进检验科规范化管理标准的先进性、权威性总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验标准的实用性、操作性《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》11医

7、院评审关注重点“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。落实医院评审标准，促进检验科规范化管理基本标准针对全国强制执行最高标准本单位高于国标特定范围医院评审与检验科管理134．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。54．16．2

8、有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。94．16．3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。24．16．4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。44．16．5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。14．16．6为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。14．16．7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质