困难脱机成功案例.ppt

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1、困难脱机病例讨论福建省立医院外科ICU副主任医师龚书榕病情介绍患者陈**，女，64岁，因突发脑梗死，于2013-02-13入住神经内科保守治疗后，病情好转。保守治疗期间患者因房颤，查心血管彩超及胸、腹主动脉。进一步行CTA提示：主动脉夹层（I型）。于2013-02-28在全麻下行Bentall+全弓（En-bloc)+象鼻子支架植入术。术后患者循环稳定，氧合良好，复查胸片后拔除气管插管，迁出ICU。术后第1天病情介绍术后第5天，患者突发呼吸急促，咳大量白粘痰，氧合下降，SPO275%，神志朦胧，查体：双肺可闻及大量湿性罗音。立即联系麻醉科插管后传入SICU。转入后查体：P：100次

2、/分，BP：105/55mmHg，SPO2:91%（FiO280%），R12次/分（镇静）,双下肺呼吸音低，余肺大量湿性罗音；HR125次/分，律绝对不齐，各瓣膜未闻及明细病理性杂音。急查血气示PH7.26，PaO269mmHg，PCO245mmHg，BE-6.9mmol/L，K+5.2mmol/L床边B超提示：双侧中-大量胸腔积液急查血常规：WBC11.9×10^9/L，N%93.0%生化：ALB27g/L，AST335U/L,ALT378U/L，Scr458umol/l，K5.5mmol/lCTnI0.56ng/mL，pro-BNP25035.00Pg/ml降钙素原3.66ng/

3、mL。........双肺弥漫大片阴影于B超定位下行双侧胸腔置管引流术，引流液后复查床边胸片（右图）病情介绍入科诊断：1.主动脉夹层术后2.急性左心衰竭3.肺部感染I型呼吸衰竭4.急性肾功能不全5.肝功能不全6.凝血功能不全7.脑梗塞恢复期治疗：1.呼吸机辅助呼吸2.CRRT治疗（CVVH）3.抗感染治疗4.强心、控制输液5.营养支持6.增强免疫7.抗凝呼吸治疗心功能欠佳，肺间质水肿，肺顺应性差强心、CRRT治疗（保持液体负平衡）呼吸治疗痰培养：铜绿假单胞杆菌根据药敏针对性抗感染体位引流、纤支镜吸痰跟踪病原学变化术后第10天（插管第6天）拔管前情况查体：体温：36.5℃，脉搏：113

4、次/分（房颤），呼吸：24次/分，血压：135/33mmHg，SPO2:100%，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少量湿性啰音。血常规：WBC9.2×10^9/L，N% 79.7%;生化:ALB36g/L，BUN7.5mmol/l，Scr139umol/l，K4.0mmol/l，Na136mmol/l，pro-ALB158.0mg/l。痰培养：铜绿假单胞杆菌血气示：PH7.44，PaCO232mmHg，PO2131mmHg，BE-2.0mmol/l，K+4.8mmol/L，Na+136mmol/L，Lac1.2mmol/l氧合指数：374mmHg胸片：如右图予拔管，改无创辅助通气无创通气2

5、小时后情况一般状态：烦躁、呼吸急促费力（三凹征明显）、大汗淋漓脉搏：134次/分，呼吸：35次/分，血压：185/59mmHg，SPO2:95%血气：PH7.26,PaCO244mmHg,PO2108mmHg（FiO280%）,BE-7.4mmol/l,Lac2.1mmol/l。再次插管机械通气重新行气管插管后复查胸片（如左图）：双肺散在斑片状阴影，肺纹理粗乱行Picco监测：CI：2.7L/min/m2，GEDI：960ml/m2，ELWI：18ml/kg，SVRI：1510dyn/s/cm-5/m2，PVPI：2.1静水压升高型肺水肿心源性肺水肿再次插管后的治疗方案气管切开，继续

6、呼吸机辅助通气PiCCO监测下进行强心及液体管理抗感染、纤支镜治疗CRRT治疗维持水电解质平衡营养支持（肠内营养为主）增强免疫......呼吸治疗肺复张：间断于充分镇静基础上进行，多使用PEEP递增法，使陷闭肺泡复张，增加功能残气量及肺顺应性呼吸治疗肺复张过程中滴定最佳PEEP，防止肺泡塌陷二次插管第6天，胸片改善，肺顺应性升高，肺水减少（ELWI<10ml/kg）同时患者循环稳定，氧合良好逐步下调呼吸机参数：仅保留2次同步支持模拟叹气呼吸二次插管后10天起，每日间断脱机8-16小时，夜间接机保证睡眠；并鼓励患者床旁坐位及站立2013-03-29完全脱机2013-04-02封堵气切套

7、管并转出SICU2013-04-08复查胸片(左图)总结1.早期脱机失败原因：患者无法耐受无创通气心功能欠佳，肺水仍多2.后期成功脱机原因：吸机治疗策略：肺复张、高PEEP维持肺泡容积合理抗感染策略，保持无菌操作原则预防感染加重早期CRRT治疗，维持水电解质平衡Picco监测下的液体管理及药物治疗，纠正心衰肠内营养，辅以促进胃肠动力及防止肠道菌群失调体温预防感染及合理抗感染保持良好体温趋势CRRT治疗血流动力学监测下保持液体负平衡新活素谢谢！MakePre