困难脱机与对策

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1、青岛市市立医院ICU曲彦困难脱机及对策提要脱机参数有用吗？脱机指标的筛选(Dailyscreen)SBT的实施困难脱机原因及对策呼吸机的撤离在医院里，撤机占了42%的上机时间！EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning:anationalsurveyofSpanishhospitals;theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest1994;106:1188-1193.现代危重病医学的定义:一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全

2、的、迅速的撤离机械通气。快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。困难撤机：Weaning脱机参数的有用吗?过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。Esteban(1994)Chest106:1188-1193Esteban(2002)JAMA287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。Stroetz(1995)AmJRespirCritCareMed152:1034-1040Predictivevaluesforindividualweaningparame

3、tersPredictorLikelihoodratioSensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.25040RR1.69731Vt(325ml)1.57636f/Vt100breaths/min/L2.88442NIF-25to-30cmH2O1.56047Dailyscreen2.78867AHCPRpooledresultsforweaningparametersCROP指数：综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力CROP=Cody×Pi.max×(PaO2／PAO2)／f，其中PAO2表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺

4、应性，相当于VT／(吸气峰压-PEEP)。Yang和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）＞13时，其敏感性为0.81%，特异性为0.57%，阳性预测值为0.71，阴性预测值为0.70，ROC面积为0.78。CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。当辅助通气时此值并不比f／Vt(呼吸频率／潮气容量)更好。脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Dailyscreen)ACCP-SCCM-AARCEvidence-BasedWeaningGuidelineRecommendation1:Patientsrec

5、eivingMVforrespiratoryfailureshouldundergoaformalassessmentofdiscontinuationpotentialifthefollowingcriteriaaresatisfied:EvidenceofsomereversaloftheunderlyingcauseofrespiratoryfailureAdequateoxygenation:PO2/FiO2>150-200mmHgPEEP<5-8cmH2O,FiO2<0.4-0.5,pH>7.25Hemodynamicstabilityasdefined

6、bytheabsenceofclinicallyimportanthypotensionandrequiringnovasopressorsoronlylow-dosevasopressors(dopamineordobutamine<5ug/kg/min)Patientisabletoinitiateaninspiratoryeffort参照指标(部分研究者采用)1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg，吸气负压<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.

7、5℃；4．血清电解质无明显异常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。活动性心肌缺血颅内高压HowtoconductaSBT?“正规”SBT筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV（5~8cmH2O）；②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能与T管相似）③T型管法；④ATC。有研究表明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失败都发生在早期，因此30～60分钟的SBT通常是足够的。（一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时）撤机

8、困难的原因