工伤劳动争议仲裁申请书.doc

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1、工伤劳动争议仲裁申请书篇一：工伤劳动争议仲裁书申请人：XX,男，1982年8月12日生，汉族。工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。住址：山西省洪洞县大槐树镇XX村.被申请人：山西省和顺县某公司地址：山西省和顺县劳动仲裁请求事项：1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元X18月；2、一次性就业补助金3000元X9月；3、一次性伤残补助金3000元X8月o事实与理由：20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓

2、骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于XX年1月经榆次市劳动能力委员会为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！此致和顺县劳动仲裁委员会申请人：XXX时间：20xx年x月x日篇二：工伤劳动争议仲裁申请人：XXX,男,1964年4月23日岀生，汉族，住址:湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。被申请人：广州XXX物流有限公司住所地：广州市黄埔区XX路XX号XX房法定代

3、表人：XXX仲裁请求：一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月X个月）；二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从XX年9月至XX年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月XII个月）；三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月X6个月）；四、请求裁决被申请人向申请人支付XX年1月4日至XX年7月15日的医疗费元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天X70%X147天）、劳动能力鉴定费390元；五、请求裁决被申请人向申请人支

4、付护理费147600元（4100元/月X30%X12个月X10年）；六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月X18个月）；七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月X75%X12个月X10年）；八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月X12个月）;以上各项合计元。事实与理由：申请人XXX于XX年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。XX年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓库F1号库内装卸

5、货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颖叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颖叶脑挫裂伤蛛膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁额突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧骯臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。XX年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。XX年7月29日，申请人经过广

6、州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从XX年1月4日起至XX年7月4日止。基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。此致xx市黄埔区劳动争议仲裁委员会申请人：XXX时间：20xx年x月x日篇三：工伤劳动争议仲裁申请书申诉人：A先生，男，汉族，198x年lx月2x日出生，住址：湖北省（代理人）被诉人：B公司，住所：东莞市，法定代表人：C小姐申请仲裁事项：1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除；2、请求裁

7、决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元（4550元/月X9个月-11430=29520元），一次性工伤医疗补助金差额6455元（4550元/月X2个月-2645=6455元）；3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元（4550元/月X8个月=36440元）；4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元（4550元/月X个月-12668元=12357元）；5、请求裁决被诉人支付申诉人XX年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。6、请求裁决被诉