工伤争议仲裁申请书

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1、工伤争议仲裁申请书申请劳动工伤仲裁是劳动人民维护劳动权益的有效途径。下面是给大家带来的关于工伤劳动争议的仲裁申请书范例，以供参考。工伤劳动争议仲裁申请书案由：工伤待遇争议申请人：XXX0性别：男。年龄:26。工作单位：x药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市XX区XX路。电话：XXXXo邮编：100000被申请人:xx药业集团公司。法定代表人：：XXX。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市tt区tt路。电话：XXXXXXo邮编：100001劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4

2、962.1元；2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元；3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元；4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元；5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元；6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费；7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.事实与理由：申诉人于2003年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。2003年8月1日至14日在北医三院住院治疗，2003年11月2

3、2日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，2003年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药****)。《工伤保险条例》第十七条明确规定，”用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担•”。申请人工伤治疗期间，被申请人于2003年3月扣发了申请人工资564.42元（税后）、2003年8至11月份扣发了申请人工资5335.41

4、元，合计5899.83元（见本人的工资存折本）。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《XX市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，”职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资”。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907,本人应该获得的一次性伤残补助金为56

5、977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费，致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元，相差6031元.根据《XX市实施办法》第十三条规定：”用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤保险费后，重新核定工伤保险待遇.重新核定前工伤保险待遇的差额，工伤保险基金不予补支.”因此，被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.申请人在2003年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内，生活不能自理，需要生活护理（见邻居肖某的书

6、面证实）.其中，从8月6日至9月中旬的一个多月时间内，生活大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理）；从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理（穿衣、自我移动方面需要护理）.《工伤保险条例》第三十一条的规定，”生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责.”《工伤保险条例》第三十二条规定：”生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30.”北京市2003年度职工月平均工资为24045

7、元/12个月=2003.75元.因此，被申请人须向申诉人支付护理费1400元.申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元（见相关车票），应由被申诉人承担.由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！此致北京市tt区劳动争议仲裁委员会申请人（签名）：200x年3月23日附件：1、申请书副本1份2、身份证复印证一份3、劳动合同一份.4、医疗证实材料及相关医药林**.5、正常上班的工资条与受伤治疗期间的工资条6、单位实发的

8、伤残补助金财务凭证7、交通费****8、工伤认定书一份9、工伤伤残鉴定书复印件10、邻居肖某的证言说明：1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有:《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、