问诊(本科教案).pdf

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1、问诊问诊是医师通过对患者或有关人员的INQUIRY系统询问获取病史资料，并经过综合分析而作出初步的临床判断的一种诊法。第一附属医院诊断学教研室3.降低误诊率1.确立诊断：一个具有深厚医学知识和丰富病史的完整性和准确性对疾病的诊断临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。和处理有决定性的影响，对病情复杂而又缺乏典型症状和体征2.拟定疾病的系统属性：即属于哪个系统的疾病。的病例，深入细致的问诊就更为重要。三、问诊的内容本次课主要解决2个问题：1.问什么？即：“问什么”？2.怎么问？即:住院病历所要求的内容1(二)主诉(一)一般项目为患

2、者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间，也是本次就诊最包括姓名、性别、年龄、籍贯、主要的原因。出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入主诉＝主要症状或体征＋时间院日期、记录日期、病史陈述者1.主诉是现病史的高度概括和缩影及可靠程度等。2.最好不要用诊断名称作主诉3.归纳主诉时注意隐蔽的重要症状。是病史中的主体部分头痛、鼻塞、流涕2天；即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。低热、干咳、右胸痛7天，伴胸闷2天。1.起病情况与患病的时间间断性上腹部疼痛、烧心、返酸10年，再起病急还是缓？睡眠时还是激动时？发7天。高脂

3、饱餐后还是饥饿时？时间：从起病到就诊或入院的时间。时间单位。要与主诉的时间相一致。3.主要症状的特点2.病因与诱因病因即引起疾病发生的直接原因。包括部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。诱因即诱发疾病发作的因素。有助于明确诊断及拟定治疗措施。抓住主诉症状“不松口”，问深问透。24.病情的发展与演变5.伴随症状（１）定义：在主要症状的基础上原症状在患病过程中的变化；又同时出现的一系列的其它症状。有无新症状出现。（２）意义：鉴别“异病同症”的重要依据;提示并发症的出现。（３）阴性症状。6.诊治经过7.病程中的一般情况外院就诊的时间、具体单位

4、、检五项：精神、饮食、二便、睡眠、体重及查项目及结果，当时的诊断及用药体力变化。情况（药物名称、剂量、用法、用药天数、用药效果及有无不良反应）。作用：1.对采取何种辅助治疗有重要参考价值。外院的诊断仅供参考。2.有助于评估患者的病情和预后。四、既往史包括：五、系统回顾过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。对既往史和现病史的进一步补充传染病史（或接触史）、地方病病史；问诊。预防接种情况；需要对八大系统的常见症状向患有无过敏史；者进行提问。外伤及手术史。3六、个人史七．婚姻史婚姻状况、结婚年龄，爱人健康情况，夫妻关系和性生活情况等。

5、１.患者的社会经历：包括出生地、居八．月经史月经初潮年龄，行经期，月经周期，住地、是否去过疫源地。文化程度、经济末次月经时间，闭经年龄，月经量及颜色，有无生活和业余爱好等。痛经及白带。２.患者的职业、劳动条件、有无毒物接触史等。行经期初潮年龄未次月经日期或绝经年龄３.习惯与嗜好；周期（天）４.冶游史：是指嫖娼、卖淫等不洁性月经量、经痛；白带（量、气味）孕次、生活经历，在医学术语上称冶游史。产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。九．生育史人工流产情况，妊娠次十．家族史数，生产次数及当时情况，有无流产、直系亲属（父母双亲、兄弟姐妹、子早产及手

6、术产；计划生育措施和避孕女）的健康状况；药的使用。有无同类疾病；有无遗传病；男性患者也应了解生育史。死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。回答：“怎么问？”问诊的技巧是指医师获得病史资料所用的方式、方法。4二、“问诊”中的现病史应以患者诉说为主,让患者充分地陈述自己的病史。一、营造良好问诊环境和过渡性交谈医师开始问诊的关键头三句：从接诊病人后至正式问诊这一段时间医师“你感到哪里不舒服？”与病人的交谈。“多长时间了？”目的：缩短医患距离，取得病人信任。“请把你的病从头至尾给我讲一讲好为顺利完成病史采集打好基础。吗？”待获得一些基本信息后，再着重方法：从礼

7、节性的交谈开始。追问一些重点问题。要态度和蔼，诚恳友善。逐渐由简易到深入复杂。四、避免诱问、连续提问及遗忘性重复提问1.诱问：即诱导性的提问。是一种能为病人提三、时间顺序供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词是指病史中症状和体征出现的先后顺序。已暗示出期望的答案。2.连续提问：指连续提出一系列问题，不容许作用：根据时间顺序追踪症状的演变可避免遗病人分别回答每一个问题。漏重要的资料。3.重复提问：允许核实资料的重复提问，避免要追踪自症状首发至目前的演变过程。遗忘性重复提问。五、避免医学术语六、及时归纳总结术语，即外行难懂的专业性用语。主要对现病

8、史。如：湿性咳嗽与干性咳嗽；作用：里急后重；1.唤起医生自己的记忆和理顺思路，及时补充心悸；问诊；2.让病人知道医生对他的病史的了解；鼻