出血性脑梗死病历模板.doc

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1、姓名：职业：工人年龄：62岁住址：性别：男入院日期：2018-03-15-15:00民族：汉族记录日期：2015-03-15-15:30婚姻：已婚病史陈述者：家属发病节气：惊蛰主诉：言语不清、右侧肢体无力，1月。现病史：患者于1月前出现言语不清、右侧肢体麻木无力。曾于2018-02-16就诊107医院，行颅脑CT示：“双侧腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩”，收住入院，予“降纤抗栓、清除自由基、活血化瘀”治疗（具体不详），住院时于2018-02-19出现发热，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“双肺纹

2、理增粗，右肺下叶及左肺上叶、下叶可见多处斑片状密度增高影，边缘模糊，左肺显著“。2018-02-23颅脑CT示：脑干、左侧颞顶枕叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状及大片状低密度影。2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“现患者言语不清、右侧肢体无力，为求进一步康复治疗来我院就诊，以”出血性脑梗死“收住入院。患者现神志清，精神不振、睡眠可，鼻饲饮食、小便正常，大

3、便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：”高血压病“5-6年，血压最高达200/？mmHg，未进行药物治疗，平素血压未监测。2017-11-06行腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术。左手2、3、4指畸形，现左手功能受限。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详。个人史：生于本地，生活居住条件可，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，有吸烟史，2包/日，酗酒史。婚姻史及月经史：26岁结婚，育一女。爱人健在。7家族史：

4、否认家族性遗传及传染病病史。上述病史患者或家属以阅，记录属实，签字确认。___________体格检查T：37.1℃P：82次/分R：20次/分BP：133/80mmHg发育正常，营养中等，体型消瘦，神志清，精神不振，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌无力，不能伸出口腔，平板车推入病房，被动查体。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，双眼球向左凝视。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异

5、常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，口臭，牙龈无红肿，舌体大小正常，舌苔黄腻，舌质深红。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称呈桶状胸，乳房正常对称，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音。心前区无隆起，心尖搏动位置，心脏相对浊音界正常，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部凹陷，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肝、脾肋下未触及。肠鸣音存在，未闻及血管杂音。肛门及生殖器未查。脊柱

6、生理弯曲退变，活动正常，各棘突无压痛，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。右上肢肌力0级，左下肢肌力0级，左手畸形，右侧肱二头肌腱、肱三头肌腱反射亢进，膝腱、跟腱反射消失，巴彬斯基征阳性。辅助检查：2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“初步诊断：中医诊断脑卒中痰热腑实证7西医诊断1、出血性脑梗塞死2、高血压病3、腰椎间盘突出症术后4、肺部感染5、左手畸形住院医师：

7、病程记录2018-03-15-16:00首次病程记录***男62岁言语不清、右侧肢体无力，1月。于2018-03-15-15：00住院。一、本病特点：1.老年男性患者。2.患者于1月前出现言语不清、右侧肢体麻木无力。曾于2018-02-16就诊107医院，行颅脑CT示：“双侧腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩”，收住入院，予“降纤抗栓、清除自由基、活血化瘀”治疗（具体不详），住院时于2018-02-19出现发热，伴咳嗽、咳痰，行胸部CT示：“双肺纹理增粗，右肺下叶及左肺上叶、下叶可见多处斑片状密

8、度增高影，边缘模糊，左肺显著“。2018-02-23颅脑CT示：脑干、左侧颞顶枕叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状及大片状低密度影。2018-03-10颅脑CT：”脑干、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠区见斑片状低密度影，部分与脑脊液密度相似；左侧颞顶枕叶示大片状低密度影，内可见斑片状密度增高影，边缘模糊。“患者现神志欠清，精神不振、睡眠可，鼻饲饮食、小便失禁，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑。3.体格检查：发育正常，营养中等，体型消瘦，神志欠清，精神不振，运动