脑梗死大病历

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1、西盟县新厂卫生院入院记录姓名：娜来仕林科室：内科床号：0住院号：681姓名娜来仕林性别女年龄48岁婚姻已婚民族佤族出生地西盟县新厂村三组身份证号码532730196412030924单位或住址西盟县新厂村三组病史陈述者患者本人籍贯普洱市入院日期2012年12月9日9时记录日期2012年12月9日20时主诉：左侧肢体麻木1年。现病史：患者诉缘于1年前无明显诱因出现左侧肢体麻木、活动不便，无头昏、头疼、恶心、呕吐等症状，于西盟县医院确诊为“脑梗死”经治疗后，一直感觉左侧肢体麻木、活动不便，1年来未做其他治疗，今日为求治疗来诊，门诊以“脑梗死后遗症”、

2、收入院。发病以来，患者精神疲乏，饮食正常，大小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体质一般，既往有“腰椎增生”2年，时有腰痛，无“高血压、冠心病、糖尿病”史，无“肝炎”“肺结核”等传染病史，无手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍。无长期外出史。未接触过有毒物质及放射性物质，生活环境尚可，否认有传染病及疫区接触史，无烟酒嗜好史。月经史：初次月经11岁，上次月经2012年12月2日，20岁结婚，育有三男二女，子女平素均健康。家族史：家族成员中否认患有“高血压、糖尿病、血友病”等与遗传有关疾病史。体格检查T

3、36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，精神一般，自动体位，检查合作。皮肤粘膜：无黄染，弹性良好，无肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点。第4页医师签名：西盟县新厂卫生院入院记录姓名：娜来仕林科室：内科床号：0住院号：681淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在，外耳道无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，舌苔正常，双侧扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，颈软，无抵抗，双侧甲状腺无肿大。胸部：　　

4、胸廓：无畸形，肋间隙无增宽或变窄，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。肺脏：视诊：呼吸运动对称。触诊：语颤两侧对称。叩诊：两肺叩清音。听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及支气管哮鸣音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位置正常。触诊：未触及震颤。叩诊：心界不大。听诊：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。周围血管：未见异常。腹部：视诊：腹平坦，双侧对称。第4页医师签名：西盟县新厂卫生院入院记录姓名：娜来仕林科室：内科床号：0住院号：681触诊：柔软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及肿块及包块，肝、脾肋下未触肿大。叩诊：肾区及肝区无叩击痛，移

5、动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：正常。脊柱四肢：无畸形，生理弯曲存在，腰4-5椎体压痛、扣痛，左侧肢体麻木、活动不便。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。专科情况：无。辅助检查：暂缺。初步诊断：1、脑梗死后遗症。2、腰椎增生。医师签名：第4页医师签名：西盟县新厂卫生院入院记录姓名：娜来仕林科室：内科床号：0住院号：681第4页医师签名：