病史采集及体格检查.ppt

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1、临床诊断思维与病史采集及体格检查内科教研室戴红临床诊断思维临床诊断思维1.临床诊断思维及其要素2.临床诊断思维方法3.临床诊断思维中注意问题4.临床诊断思维原则及误区临床诊断思维概念：临床思维方法是医生认识、判断和治疗疾病等临床实践过程中所采取的一种逻辑推理方法。诊断思维-----判断疾病目的：正确诊断正确治疗临床思维的两大要素临床实践：通过病史采集、体格检查、实验室检查等，从而发现问题—分析问题—解决问题。易临床思维的两大要素科学思维：对具体的临床问题比较、推理、判断的过程。建立疾病的诊断任何仪器设备都

2、不能代替需要知识、联想、经验难临床诊断的思维方法一、推理从共性和普遍性的原理出发，来推论对个别疾病的认识。演绎推理从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。归纳推理类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现上有相同、相似之处，通过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。临床诊断的思维方法二、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。三、根据病人的临床表现对照诊断标准和诊断条件。四、经验再现：同病异症同症异病必须同其他临床思维方法结合起来诊断思维中应注意的问题23主要与次要2理象与本质

3、1局部与整体34典型与不典型（年龄、疾病、诊疗的干扰医生认识水平等）诊断思维的基本原则1考虑常见病与多发病23流行和发生的传染病与地方病尽可能用一种疾病去解释诊断思维的基本原则4首先考虑器质性疾病—功能性5首先考虑可治性疾病，必须实事求是6以病人为整体、抓重点、抓关键，尤其对危重病人误区无客观原因，造成误诊、漏诊，延误治疗理念不细致或检查结果误差大主观臆断病史资料不完整、不确切知识水平不足，缺乏临床经验。1234一个疾病诊断的正确与否,关键在于是否拥有正确的临床思维。病史采集病史采集概念：医师通过对患者或有

4、关人员的系统询问而获取病史资料的过程。问诊的方法和技巧创造良好的环境。良好的沟通是成功的一半注意顺序勿使用太专业化的语言询问家族史、个人史时应避免引起患者的心理负担。多会倾听问诊的方法和技巧目的明确、系统性强、注意判断材料的真实性，避免重复提问。掌握主动权。保密性。危重症、老年患者、儿童应分别对待。注意仪表、礼节和友善的举止。病历书写的基本规范和要求重点性。包含全部医疗工作的真实记录。医疗市场的重要证据。完全具备法律权利。严禁涂改、补、伪造等。病历书写的基本要求1234书写人时间要求各种知情同意书签字具体内

5、容病历书写的具体内容4主诉、现病史、既往史、个人史、家族史1235体格检查摘要诊断签名全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求全身体格检查(completephysicalexamination)是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例应能从头到脚全面系统地、井然有序地进行全身体格检查。1、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各

6、项要求。2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。4、体格检查应特别注意原则的灵活性。5、全身体格检查的顺序。以卧位患者为例：一般情况和生命征→头颈部→前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。以坐位患者为例：一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门

7、直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。6、强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。7、检查过程中与患者的适当交流，8、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在30～40min内完成。9、检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。第二节全身体格检查的基本项目1．一般检查／生命体征(1)准备和清点器械；(2

8、)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)；(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；(4)当受检者在场时洗手；(5)测量体温(腋温，10min)；(6)触诊桡动脉至少30s；(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；(8)计数呼吸频率至少30s；(9)测右上肢血压。2．头颈部(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等；(11)触诊头颅；(12)视诊双眼及眉毛；(13)分别检查左右眼的近视