体格检查与病史采集

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1、病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料，是提出临床正确诊断的前提和保证。一、病史询问前的准备1.步入病房，站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是X医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。2.说明病史询问的意义和目的，取得病人的合作和配合。3•消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。二、一般项目询问1.包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。2.病史的陈述人如果不是患者本人，还应询问与患者之间的

2、关系。三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。1・起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。2.病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因，包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。3.主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度，缓解或加重因素。4.病情的发展和演变：包括患病过程

3、中主要症状的变化或新症状的出现。5.伴随症状：在患者出现主要症状的基础上，又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。2.诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。3.病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。六、系统回顾：九个系统1.呼吸系统

4、：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。2.循环系统：心悸、气短、紫纟甘、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。3.消化系统：食欲改变，暧气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、呑咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。5.造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。6.内分泌代谢系统：烦渴、多

5、饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。7.运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。8.神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。9.免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。七、个人史1.社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。1.职业、习惯及嗜好

6、，包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯、烟酒嗜好及摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。2.冶游史：有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。八、月经史包括月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄。九、婚育史包括未婚或已婚，结婚年龄，初孕年龄，妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。十、家族史1.双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。2.有无遗传病及其有关的疾病..…3.传染病患病情况…3.

7、家庭成员去世者，询问死因及年龄。体格检查体格检查是医师运用自己的感官，并借助一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。一.检体前的准备1.检查工具的准备：常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、大头针、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔、近视力表、无菌毛巾桶、有菌毛巾桶、污物桶酒、精消毒瓶等。以上物品放在查体车上，推到病人床前。2.检体前的其它准备：病房内查体，病人多取仰卧位。医师步入病房，衣帽整齐,站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合，通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解

8、病人的应答和言语状况。当受检者在场时用