小儿病史采集与体格检查-讲义

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1、小儿病史采集与体格检查一、儿科病史采集（一）问诊的方法一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。注意时间顺序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。问诊时态度诚恳友善，耐心与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患儿及家庭隐私。在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成病史。（二）问诊的内容1．一般项目姓名、性

2、别、年龄（出生日期，时间）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。2．主诉（1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。（2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。3．现病史是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前）。（1

3、）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。（2）主要症状的特点及其演变情况：要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展及其变化，按时间顺序记录。如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。（3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。（4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症

4、状，按各个系统从上到下询问并描述。①呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、低热、盗汗、肺炎史等；②心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等；③消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等；④泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等；⑤血液系统：头昏、乏力、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等；⑥内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小、匀称矮小等；⑦关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等；⑧神经系统：抽搐、烦躁、昏迷、瘫痪、精神异常等。（5）发病

5、后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）。（6）患病以来的一般情况（精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况）。（7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。4．既往史患儿既往的健康状况和疾病史，传染病史，外伤、手术、意外事故和预防接种史，过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏源，发生时间和症状。输血及血制品史，是否长期应用药物。询问和记录顺序一般按年、月、日、时的先后排列。5．个人史（1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒

6、。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗）。（2）出生史：包括第几胎、第几产，分娩是否足月，分娩方式（顺产、助产、剖宫产），出生时状况，Apgar评分，出生体重。（3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。（4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。①体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、

7、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。②智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。（5）预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎等疫苗。6．家族史（1）父母的年龄、健康情况（必要时包括祖父母、外祖父母）、职业、是否近亲婚配等。（2）兄弟、姐妹的年龄和健康情况。（3）有无传染病。（4）家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。（5）肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。（三）问诊的注意

8、事项1．对危重患儿，在做扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。2．注意态度认真，语气和蔼耐心，问诊时应注