儿科病史采集和体格检查

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1、儿科问诊1、问诊的方法•问诊前的过渡性交谈。•问诊一般由主诉开始：采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问•注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序•问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。•避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性。•注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。•医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问•结束语以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等）•在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的

2、症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。2、问诊的内容（注意标点）①一般项目：姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等记录年龄时应填写实足年龄。（如生日为2005年9月23日，年龄？）1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×）②主诉：1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。2）注意：原则上

3、不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。【举例】n2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解1-2次发热5天，咳嗽3天n——2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复正常发热5天，咳嗽3天n——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。3天前出现咳嗽。反复发热1月，咳嗽3天n——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽咳嗽3天a、面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用“发现面色苍白3天”②现病史：是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过

4、程写到住院前，9月前，5天前）1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、环境、饮食。注意诱因应与疾病相关 如不洁饮食史与急性胃肠炎a、肾炎：患儿于3天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿。双眼睑轻度浮肿，晨起为著，逐渐波及双下肢，呈凹陷性，晨轻暮重。2）主要症状的特点及其演变情况：要准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录）如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如十二指肠溃疡，空腹加重、夜间痛，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。3）伴随症状：

5、主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等）。发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状书写按各个系统从上到下描述无咳嗽、流涕，无喘息、气促、发绀，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，等等1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。　　2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。　　3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。　　4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。　　5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热

6、、淋巴结肿大、肿块等。　　6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。　　7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。　　8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）6）患病以来的一般情况（神志，精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况）c、发病以来，患儿神志清，精神佳，食欲可，睡眠安，大小便正常（如上所述），体重无明显改变，呈生理性增长。7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另

7、起一段予以记录（如癫痫）。③既往史：1）病人既往的健康状况和疾病史。2）传染病史（乙肝、结核等）。3）外伤、手术、意外事故和预防接种史（儿科在个人史里）。4）过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。5）输血及血制品史。6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。7）记录顺序一般按年、月的先后排列。注意：①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾病②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如此次因高血压入院，既往有肺炎病史③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。②个人史：1）母孕史：