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时间:2018-05-24
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1、儿科病史采集及体格检查病史的采集病史采集应注意:态度要和蔼亲切。语言要通俗易懂。不能暗示性诱导。注意为家长和患儿的隐私保密。病史的采集1、一般内容:姓名、性别、年龄(实际年龄)、民族、父母或抚养人的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、家庭住址、联系电话、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度。2、主诉:主要的症状或体征及时间。3、现病史:包括主要症状、病情发展和诊疗经过。要注意以下几点:病史的采集①主要症状要仔细询问,注意有无伴随症状及诱因等。②有鉴别意义的有关症状阴性症状。③起病以后的一般情况。④已做过的检查和治疗。⑤外院治疗要询
2、问用药情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗效果及有无不良反应等。病史的采集4、个人史:①出生史:新生儿和小婴儿要特别注意。②喂养史:对营养性和消化系统疾病尤为重要。③生长发育史:学龄儿注意学习成绩和行为表现。病史的采集5、既往史:①既往患病史:既往所患疾病、时间和治疗结果,年长儿或病程较长的疑难病例应进行系统回顾。②预防接种史:对常规接种均需逐一询问,非常规接种疫苗也了解。③输血史及药物过敏史:④传染病接触史:病史的采集6、家族史:家族中有无遗传性、过敏性及急慢性传染性疾病,与患儿的接触情况,父母是否近亲婚配、同胞的健康状
3、况,家庭成员及亲戚的健康情况、家庭经济状况、居住环境等。体格检查注意事项:询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系;检查时应尽量让患儿与亲人在一起;检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握:安静时先检查心肺听诊、心率呼吸次数或腹部触诊,对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查,有疼痛的部位也应放在最后检查;检查时态度和蔼,动作轻柔;小儿免疫功能差,为防止交叉感染,应先清洁洗手。体格检查1、一般状况:营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应情况、体位、姿势和语言能力,在问病史过程中可观察得到,且真实性较强。2、一般测量:体温、呼吸、
4、脉搏、血压、体重、头围等。体格检查正常儿童体重,身高估算公式年龄体重(kg)12个月101-12岁年龄(岁)X2+8年龄身高(cm)12个月752-12岁年龄(岁)X7+75体格检查各年龄小儿呼吸脉搏(次/分)年龄呼吸脉搏呼吸:脉搏新生儿40-45120-1401:3<1岁30-40110-1301:3-1:41-3岁25-30100-1201:3-1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2070-901:4体格检查3.血压:袖带的宽度应为上臂长度的1/2-2/3,收缩压(mmHg)=80+(年龄X2);舒张压应
5、该为收缩压的2/3,mmHg与kPa的换算为:mmHg测定值/7.5=kPa值。4.皮肤及皮下组织:颜色,有无苍白,黄染,皮疹,淤点(斑),脱屑,色素沉着,皮肤弹性,有无水肿等。5.淋巴结:包括部位,大小,数目,活动度,质地,有无粘连,压痛等。体格检查6.头部:a.形状,大小,必要时测头围,前囟大小,有无凹陷或隆起,有无枕秃,血肿,颅骨缺损等。b.面部:有无特殊面容,眼距宽窄,鼻梁高低,双耳位置和形状等。c眼耳鼻:有无眼睑下垂,浮肿,眼球突出,斜视,结膜充血,眼分泌物,瞳孔大小,对光反射,观察鼻型,有无鼻翼煽动,鼻腔分泌物等。d口
6、腔:唇色泽,有无发绀,干燥,口角糜烂,疱疹等,有无鹅口疮,牙齿数目。咽部检查应放在体格检查最后进行。扁桃体有无肿大,分泌物,脓点,咽后壁脓肿等。7.颈部:软或抵抗,颈椎活动情况,甲状腺有无肿大,气管位置,颈静脉充盈等。体格检查8.胸部:a胸廓:有无鸡胸,漏斗胸,肋缘外翻等,胸廓两侧是否对称,心前区有无隆起,有无桶状胸,肋间隙饱满或凹陷等。b肺:呼吸频率及节律,有无呼吸困难,三凹征(胸骨上窝,肋间隙,剑突下)。C心脏:心尖搏动强弱和范围,有无震颤,心界的大小,心率,心音。体格检查各年龄小儿心界年龄左界右界﹤1岁左乳线外1~2cm右胸
7、骨旁线1~4岁左乳线外1cm右胸骨旁线与胸骨线之间5~12岁左乳线上或内0.5~1cm接近胸骨线﹥12岁左乳线内0.5~1cm右胸骨线体格检查9.腹部:有无胃肠型及蠕动波,脐部有无分泌物,出血,炎症,脐疝大小,检查有无压痛时注意观察患儿表情。正常肝脏在肋缘下1-2cm处扪及,无压痛,6-7岁后不应在肋下扪及,小婴儿偶可触及脾脏边缘,肠鸣音等。10.脊柱四肢11.会阴,肛门,外生殖器体格检查12、神经系统:①一般检查:神志、精神状况、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。②神经反射:新生儿期特有反射、浅反射、深反射。③
8、脑膜刺激征:颈部抵抗、Kernig征和Brudzinski是否阳性。谢谢!
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