护理病例讨论.ppt

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1、疑难病例讨论会--外科、产科主讲人：周莹2016年10月19日病例1郭宝爱，女，67岁，平素体健。患者1小时前因外伤伤及头、胸、腹部及四肢，当即疼痛不适，程度中等，无恶心、呕吐，无呕血、无咖啡色呕吐物；无发热、寒战；急诊来院。体检：T35.2℃P87次/分R28次/分Bp131/76mmHg，神志清，精神差，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左上腹压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。肝肾区无叩击痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，震水音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及血管

2、杂音。辅助检查：CT示：蛛网膜下腔出血；脑内多发缺血梗塞灶；右侧眼眶内侧壁、右侧鼻骨骨折；双肺间质性改变；提示脾破裂；双侧耻骨骨折；颈椎退行性变；左肱骨骨折；彩超：脾周积液--脾破裂待排除。初步诊断1.脾破裂2.蛛网膜下腔出血3.左肱骨骨折4.耻骨骨折5.右侧眼眶内侧壁6.右侧鼻骨骨折7.脑内多发缺血梗塞灶8.双肺间质性改变处理入室后迅速给予综合心电监护、补液、输血、止血、预防并发症、维持内环境稳定、保护重要脏器功能等抢救治疗。骨外科医师给予左上肢及左小腿石膏外固定。神经外科医师给予清创缝合术。普外科医师看过病人，建

3、议继续保守治疗，注意观察生命体征变化，及时复查腹部彩超。目前患者血氧饱和度维持在100%，心率85次/分左右，血压135/69mmHg左右。诊疗经过：2016-10-1520:00范磊医师为患者行右侧锁骨下深静脉穿刺置管术2016-10-1520:40请骨外科郝滨主治医师会诊，考虑符合骨盆骨折、左侧肱骨骨折、左侧胫腓骨骨折诊断，暂给予石膏外固定，病情允许后行左跟骨牵引术，注意观察生命体征变化，注意伤肢肿胀变化，警惕骨筋膜室综合征，完善骨盆三维CT、右手X片检查，病情稳定且伤肢肿胀消退后行手术治疗。2016-10-15

4、22:20神志清，精神欠佳，存在多发头皮裂伤并活动性出血、蛛网膜下腔出血，为协助诊治，请神经外科张树恒主治医师会诊，给予行清创缝合术，注意观察意识变化，及时复查颅脑CT。2016-10-1602:00患者病情危重，多发伤，出血多，血压在90/60mmHg，血常规示RBC3.56×1012/LHGB107g/L凝血酶原时间:13.00S凝血酶时间:12.3S部分凝血酶原时间:22.10S，为纠正贫血，改善凝血功能，给予输注B型、RH+血浆200ml浓红4u，于2016年10月15日，22：10开始，2016年10月16

5、日，01：26输注完毕，输注过程顺利。现病情此处输入您的文本此处输入您的文本此处输入您的文本此处输入您的文本2016-10-1807:00患者神志清，精神不振，夜间睡眠差，感头疼明显，给予枸橼酸芬太尼泵入，鼻导管吸氧，SpO2100%，心率99次/分，血压123/69mmHg。双肺呼吸音低，未闻及啰音；心音有力，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软。2016-10-1907:00患者病情较前好转，神志清，精神差，头痛减轻，疼痛可耐受，无胸闷、憋气，无头晕、心悸，鼻导管给氧，呼吸16次/分，SpO2100%，心率

6、84次/分，血压126/70mmhg，今晨体温36.5℃，头部弹力网帽包扎固定，无渗血，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，移动性浊音阴性。左上肢石膏外固定，指端感觉活动可，左下肢石膏外固定，趾端活动、感觉可，左下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动弱，余肢体活动正常。讨论问题1.临床输血指征?2.CVC护理?3.神经外科系统观察要点?4.石膏外固定护理观察及并发症处理?5.左下肢水肿原因?病例2患者，女，32岁，既往体健；因胸闷、憋气、咳嗽、咳痰3天；于2016年10月15日入

7、住我院呼吸内科。体检：T37.2℃、P90次/分、R23次/分、Bp141/83mmHg，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次／分，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：ECG示窦性心律。胸部ＣＴ示：双肺炎性病灶，建议治疗后复查。于2016-10-1517:02转入重症医学科。患者病情重，神志清，精神差，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音。心率90次／分左右，节律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛

8、，肝脾未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。目前诊断：1.双肺炎2.产褥期转入处理：入室后迅速给予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、改善心功能等药物治疗。密切观察病情变化，及时处理。2016-10-16，12:00赵将勇副主任医师联合郑云爱副主任医师查房，分析病人，患者目前神志模糊，喘憋较前减轻，无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度95%左右，心率90次