心衰中的房颤amp;房颤中的心衰------现代防治策略教学教案.ppt

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1、心衰中的房颤&房颤中的心衰------现代防治策略赵学第二军医大学长征医院2010ESC房颤指南2010ESC房颤指南房颤的5大危害死亡中风心衰住院生活质量下降CHFVSAF，形影不离1997Braunwald.NewEngJMed：AF+CHF是心血管病中的现代流行病AF病人5年心衰发病率15%心衰病人5年AF发病率25%NYHAI/II级心衰，AF发病率10%NYHAII/III级心衰，AF发生率30-40%NYHAIV级心衰，AF发病率50%AFFIRM研究：老年AF中，23%合并心衰CHF+AF，脑卒中发生率增加，死亡率增加，寿命缩短房颤VS心衰==鸡V

2、S蛋房颤心衰诱发加重加重诱发Nattel的研究实验狗，240次/分心室起搏2周离子重构可逆心功能衰竭可逆解剖重构不可逆提示：解剖重构是心衰中AF的原发因素LiD.Circulation1999;100:87-95纤维化严重电重构严重狗房颤模型房颤，诱导恶化心衰心房泵功能丧失，心室充盈受损心室率过快，心室充盈受损心率相关的室内或室间传导延迟，导致不同步心室率不规则，心内不和谐，减少心输出量心输出量减少5-15%持续心率>120bpm致心动过速性心肌病心衰，诱导恶化房颤左房压增加心房壁应力增加神经内分泌激素激活心房增大心房纤维化心房传导各向异性增加多重折返房颤AF的

3、节律控制VS速率控制节律控制：转律AF并维持窦律速率控制：接受AF，预防心动过速性心肌病理论上：节律控制优势窦律改善血流动力学心房收缩恢复，改善心室充盈，增加心输出量降低栓塞危险实际上：并非如此AFFIRM研究AFFIRM(2002)4060例，平均69.7岁，随访3.5年一级终点：全因死亡速率控制310/2027(25.9%)节律控制356/2033(26.7%)P值0.08心衰中AF的急性节律控制电除颤首选可达龙首选西地兰等同于安慰剂伊布利特有5%的TDP发生，不推荐I类AAD禁用，因恶化心衰决奈达龙转律可恶化2-3级心衰，增加死亡节律控制vs抗凝治疗AF>

4、48小时，或不明期限：转律前抗凝INR2-3维持≥3周,转律后维持≥4周，待心房顿抑恢复TEE阴性，可早期转律<48小时，电转律+肝素长期节律控制房颤消融优于药物CHF+AF的急性心室率控制目标80-100bpm首选可达龙24h内成功转律达40-60%，随后累计达80-90%β-阻滞剂，美多心安2.5-5mgiv，抑制交感亢进指南未推荐西地兰AF+CHF的长期心室率控制充分的速率控制：静息60-80bpm，日常活动90-115获益：预防心动过速性心肌病提高心输出量，提高生活质量评价：HolterVSECG一线方案：β-阻滞剂，静&动心率均有效二线方案：β-阻滞剂

5、+地高辛，显著降低静息心率，有β-阻滞剂则降低死亡率达标：AFFIRM研究：AF+CHF患者EF<40%，地高辛54%，β-阻滞剂+地高辛81%5%心室率不能有效控制β-阻滞剂一级推荐MERIT-HF研究：美多心安降低死亡和心脏移植风险32%CIBISII研究：EF35%患者，比索洛尔不降低死亡率可能归于心率下降较少，血压下降过大注意：用β-阻滞剂不宜降压>10mmHg地高辛一级推荐？女性窦律心衰：地高辛不降低死亡率SwedishRegistry研究：21459单纯AF，单用地高辛组1年死亡率增加16,960AF+CHF，β-阻滞剂+地高辛不增加死亡率SPOR

6、TIFIIIandV研究：全因死亡率？AF：单用地高辛者增加AF+CHF：单用地高辛明显增加AF+CHF：地高辛+β-阻滞剂不增加胺碘酮节律控制效果优于速率控制效果静注更安全有效速率控制的二线药物速率控制时，可能转律意外转律VS不料栓塞CHF时AF的一or二级预防禁用I类AAD和索他洛尔预防CHF中的AF胺碘酮，多菲利特不增加CHF死亡率胺碘酮既用于转律，有用于预防复发注意胺碘酮心脏或心脏外副作用EurHeartJ2007;28:457–462荟萃分析：β-阻滞剂减少心衰新发AF27%恬尔心控制AF心室率，增加心衰恬尔心合用地高辛对1-2级心功能心衰有效控制运动

7、心率理想的心衰治疗VSAF预防理想的心衰治疗：β-阻滞剂,RAS阻滞剂,醛固酮拮抗剂,（利尿剂）Boldt报道：148例CHF+AF，EF≤45%转律24小时，窦律维持率：理想的心衰治疗93%单纯转律治疗29%抗RASVSAF一级预防抗RAS：降压，纠正心衰一项Meta分析：11,952例CHF-AF患者ACEI：AF发生率减少28/1000人年ACEI+β-阻滞剂：AF发生率减少39/1000人年AF的上游治疗RAS抑制醛固酮拮抗：原醛高血压AF发生率是原发高血压的12临床小样本提示预防新发AF他汀调理多不饱和脂肪酸Ω-3抗氧化2010Meta分析RAS抑制v

8、sAF预防23项随机对照