脑脓肿课件2017版.ppt

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1、脑脓肿BrainAbscess前生今世亨利二世HennryII(1519-1559)王尔德OscarWilde1854~1900前生今世1763年，法国外科医生Morand第一次成功完成脑脓肿切除术。1891年,奥斯曼帝国医生Topuzlu首次应用现代麻醉及手术技术完成脑脓肿切除术。1971年，Heineman首次报道药物治疗脑脓肿取得成功。流行病学男性发病率是女性的2-3倍。40-50岁人群发病率最高。在贫困而卫生条件差的第三世界国家，脑脓肿仍是一个严重的健康问题。脑脓肿在发展中国家颅内占位性病变中占8%,在发达国家这一比例为1-2%。随着CT技术的进步，

2、脑脓肿可以早期诊断并准确定位，其死亡率从50%降至20%。微生物鉴定、高BBB通透性抗生素和立体定向技术的发展将其死亡率降至10%以下死亡率年龄入院状态院前延误局灶损伤免疫状态糖尿病意识水平客从何来来源比例可能的来源说明自临近骨或骨膜组织蔓延25-50%静脉窦、中耳、口腔筛窦或额窦炎常扩散至额叶；亚急性或慢性中耳炎、乳突炎扩散至颞叶和脑干；大多造成单发脓肿。血行播散13-30%肺脓肿或脓胸，细菌性心内膜炎，皮肤感染，腹内（包括盆腔）感染位于大脑中动脉分布区的多发脓肿。直接种植8=19%肿瘤手术来源于肿瘤损伤或手术进程。成长史阶段时间脑炎早期1-3Days脑炎

3、晚期4-10Days包膜形成早期11-14Days包膜形成晚期＞14Days典型脓肿壁在病理上分5个带：中心坏死带含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带胶原包膜带新生血管和成纤维细胞炎性增生带反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带病理病原学临床表现常见病原体中耳炎和乳突炎脆弱杆菌属、链球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌牙周感染链球菌、革兰氏阴性菌、脆弱杆菌心内膜炎绿色链球菌、金黄色葡萄球菌紫绀型先天性心脏病链球菌腹腔或盆腔感染厌氧菌、杆菌属、产黑普氏杆菌化脓性肺部感染链球菌、放线菌、梭形杆菌尿脓毒症肠杆菌、假单胞杆菌颅内肿瘤或神经科手术金黄色葡萄球菌免疫抑制T细胞功能缺陷弓形虫、

4、星形诺卡菌、新型隐球菌、分枝杆菌、中性粒细胞减少曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、肠杆菌、绿脓杆菌临床表现占位性病变表现高颅压局灶损伤弥漫损伤常见症状与体征症状与体征频度（%）发热54.5-60头痛72-92.8颅神经麻痹14.5偏瘫20.2无神经系统受损表现39.8脑膜炎52.2意识水平改变10-100癫痫21.25.3恶心呕吐31-40视乳头水肿4.1-50入院时Glasgow评分3-810.39-122813-1561.7诊断CT增强扫描MRI+DWIMRS腰穿？疑似脑脓肿患者影像学常见表现技术表现T1外围高信号T2/FLAIR中央高信号T2外围低信号Diffu

5、sionADC值下降PerfusionCBV值不上升T1增强环形强化T1-3D导航活检定位应用MRS氨基酸峰DWI(DffusionWeightedImaging)脓肿中心水分子的扩散活动受限，因此DWI上呈高信号，ADC（表观弥散系数）值较低。而肿瘤囊变水分子的扩散运动受限相对较小，故DWI呈低信号，ADC值较高。MRS(MagneticResonanceSpectroscopy)NAA(氮-乙酰天冬氨酸)波峰反映神经元的密度和活性，NAA峰降低提示病灶内神经元损伤或轴索丢失。Cho(胆碱)是髓鞘和细胞膜的代谢产物之一，其峰值升高与神经胶质细胞功能活跃有关

6、。Cr(肌酸)在正常脑组织中峰值高度相对稳定，常用作对照值衡量其他代谢物的含量。Lac(乳酸)是无氧代谢的产物，肌肉运动、局部缺血或缺氧、严重的急性感染都会使Lac浓度迅速升高。Lip(脂质)其增加可反映组织坏死的进展；在肿瘤中心坏死和脑脓肿坏死液中，Lip峰大量升高。AA峰：蛋白质被大量蛋白水解酶分解成多种氨基酸，乳酸和氨基酸分别再1.3×10-6和0.9×10-6处形成共振峰。未经治疗处理的细菌性脑脓肿内出现乳酸峰和AA峰的出现率接近100％。AA峰尚未在细菌性脓肿以外其他坏死或囊性病变包括寄生虫性（脑囊虫病）及真菌性脓肿的活体内MRS中被检查探测到，因

7、此，其在诊断细菌性脑脓肿中的敏感度及特异度均极高，故AA峰被认为是细菌性脑脓肿的关键标志物。NAAChoCrLacLipAANAA/ChoCho/CrNAA/Cr胶质瘤↓↓↑↑↓↑↑N↓↑↑↓转移瘤↓↑↑↓↓↑↑N↓↑脑脓肿↓↓↑↑↑↑P脑囊虫病↓↑↑↑N↓MS↓↑↑↑N↓↑↓治疗神经内科医师神经外科医师感染专家神经影像专家方法影像学评估外科手术应用抗生素清除原发感染灶药物治疗指征小脓肿(直径＜2.5CM)初始临床状态良好(GCS>12)病原明确多发脓肿脓肿术后术后出现占位表现患者不能耐受手术抗生素应用原则能在适当的浓度下穿过血脑和脑脊液屏障的广谱抗生素经验

8、性治疗应包括抗厌氧菌药物如果有穿透伤史或近期神经外科