临床药物治疗学6-药物治疗的临床决策.pdf

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1、药物治疗的临床决策四川大学华西药学院周静药物治疗的临床决策（clinicaldecision）是指对于一个具体病人的具体治疗方案、药学监护和用药指导所做的选择、决定和调整。药物治疗的临床决策是临床思维和临床药学思维的结果，是对于具体病例药物治疗的全面的个体化的设计，是通过分析、比较、判断和选择，在众多方案中组织一个最适宜该患者的方案。第一节药物治疗决策的内容一、疾病治疗的总体安排（一）病症的全面分析及处置治疗的对象是患者，而并非疾病。一个患者往往存在多个病症，必须综合考虑，统筹兼顾，全盘规划。主症是指与患者的主诉相关的疾病，是本次就诊或住院的主要原因。伴发症

2、是伴随主症的原已存在的还需要关注和处理的其他病症，如以冠心病心绞痛为主症的患者可伴发高血压病、糖尿病、高脂血症等。夹杂症是指在主症发生之后出现的与主症或伴发症都无关的其他病症，例如冠心病患者住院期间，因受凉而感冒发热，或因跌倒而股骨颈骨折，后者即为夹杂症。无论主症、伴发症和夹杂症都可以引起并发症。例如房颤的患者，由于心房血流淤滞，可形成血栓，血栓脱落，可引起脑卒中、肺栓塞等。房颤为原发症，血栓栓塞症为其并发症。根据各个病症的轻重、缓急、主次、活动性、可逆性而进行安排。有的可以观察暂不处理，有的必须立即处理；有的要先行治疗，有的随后安排；有的是治疗重点，有的适当顾及

3、即可。（二）治疗方向及其安排治疗方向是指要解决什么问题？如诱因治疗、病因治疗、对症治疗、支持治疗、并发症治疗、康复治疗、预防发作及诊断性治疗等。例如金葡菌肺炎应用抗生素是？治疗；风湿性心脏病患者因呼吸道感染诱发心力衰竭，那么抗生素治疗是？治疗；肺炎患者给予止咳祛痰药是？治疗；肺炎并发休克给予血管活性药是？治疗；胃肠外科手术后给予静脉营养是？治疗；慢性阻塞性肺疾病缓解期指导患者腹式呼吸和缩唇呼气锻炼是？治疗；肺栓塞溶栓后口服华法林是？；为明确诊断可行诊断性治疗，如疑似肺结核患者行诊断性抗结核治疗；疑似原发性醛固酮增多症患者试用螺内酯治疗等。不同疾病要

4、选择不同的主要治疗方向。而同一种疾病在不同阶段选择的主要治疗方向也可能不同。如发作期与缓解期治疗。（三）处理措施的选择切记除了药物治疗外，还有很多其他处理措施，必须针对具体患者和病情适当选择处理措施并合理组织安排。1.治疗场所应根据病情的缓急、轻重以及治疗要求安排在门诊部、急诊部、住院部和监护室等场所实施治疗。2.饮食、体位和活动3.医疗措施除了药物治疗外，有些患者还需要联合非药物治疗措施如手术、介入、放疗、透析、理疗、康复、心理、营养、针灸及推拿等。（四）预期结果和靶指标的确定治疗后并非每种疾病都能痊愈，好转后并非每种疾病都会不复发，治疗后并非每项指标都能正

5、常。首先应预测治疗的结果，既要避免目标过高而过度治疗，又要防止轻易降低目标或忽视后遗症的防治。其次应设定分阶段的靶指标值例：高血压导致脑出血患者最后需明确药物治疗后最终的理想指标或参数值例：不同伴发症的高血压患者；糖尿病患者（五）治疗矛盾的评估及其处理1．药物治疗矛盾的表现（1）药物的选择和联合应用例：他汀类药物的疗效和不良反应形成的矛盾（2）剂型和给药途径例：哮喘的治疗（3）剂量（4）给药方法例（5）疗程例：肺结核治疗2．药物治疗矛盾的处理（1）调整治疗的重点抓住主要矛盾，及时调整治疗重点例（2）调整治疗的措施例：哮喘重度发作的妊娠患者（3

6、）调整治疗的方向和预期结果例：晚期肿瘤（4）调整药物治疗的方案调整药物治疗的方案是处理药物治疗矛盾的最常用的方法，如停药、换药或增药，改变剂量，改变剂型和给药途径，调整给药方法，调整疗程等。例（5）不要制造矛盾、扩大矛盾、激化矛盾例讨论11例哮喘急性发作患者，有胃溃疡病史1年。在急诊室经射流雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺溶液，静脉滴注氨茶碱不能缓解。医师拟给予甲泼尼龙40mg，bid，iv。但考虑到患者有胃溃疡病史，又担心全身激素诱发或加重消化道溃疡，甚至引起消化道出血、穿孔的不良反应。医生觉得该患者使用全身激素为禁忌，但不用全身激素哮喘症状又很难控制。如何解决这

7、一药物治疗矛盾？讨论2一患者急性室性心动过速，利多卡因治疗无效，医生认为必须立即使用胺碘酮静脉滴注，但胺碘酮仅能使用等渗葡萄糖溶液配制，且不能在输液中加入任何其他制剂。该患者合并有糖尿病，怎样处理该药物治疗矛盾？（六）治疗风险的评估及其处置1.药物治疗风险事件的表现（1）用药差错（2）药品不良反应（3）无效2．减少药物治疗风险的措施（1）药品研发、生产、流通和使用的监管（2）培养和教育参与药物治疗的从业人员（3）开展科普教学和用药指导3．临床决策中怎样处理药物治疗的风险（1）时刻警惕和及时发现药物治疗的风险（2）适当评估药物治