农村留守孩问卷调查.doc

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1、农村留守儿童调查问卷ØA、基本情况:性别:①男②女年龄:①0—6岁②6—14岁③14—18岁ØB、家庭生活环境:1、你家打工的情况是?①父亲外出打工②母亲外出打工③父母双方都外出打工2、你与谁住在一起?①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑等上辈⑤只有自己⑥其他ØC、学习情况:1、你上课迟到过吗?①偶尔②有时③经常④没有2、你逃过课吗?①偶尔②有时③经常④没有3、你打过架吗?①偶尔②有时③经常④没有4、你在学校的成绩如何?①中等以上②中等以下5、是否有厌学情绪?①偶尔②有时③经常④没有6、课外有没有进行学习辅导?①偶尔②有时③经

2、常④没有7、是否经常干农活和家务活?①偶尔②有时③经常④没有ØD、心理状况:1、当你遇到困难了你告诉谁?①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他2、父亲(或母亲)不在家的生活,你是怎样认为的?①不适应②孤独无助③无所谓3、如果父母中一个要外出,你多想谁留在身边?①母亲②父亲4、你对父母外出打工是怎么想的?①理解②不希望父母外出打工5、你想念在外打工的父母吗?①想念②不怎么想念窗体顶端窗体底端

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