案例库案例三.doc

《案例库案例三.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、肺癌患者遭雷击被保险人俞某于2003年7月5日在某市一公园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲医院急救。入院后，俞某在医生采取心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒，于2003年8月4日好转出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，除四肢肌力较差外，无其他明显异常。由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而且在购买月卡时同时投保了A保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向A保险公司提出索赔申请。A保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满180天后作伤残鉴定。2003年12月20日，被保险人因左下肺癌伴两肺

2、转移入住该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于2004年1月14日向A保险公司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，A保险公司又做了进一步调查，发现被保险人于2003年7月2日（雷击事故发生前）因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院，CT检查显示左下肺癌伴两肺转移。分析：被保险人在发生雷击事故后未满180天就死亡了，因此无法作意外伤害伤残鉴定。同时，医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”。在这种情况下，A保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有以下三

3、种意见。（1）拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，而“肺癌”是疾病，不属意外伤害，因此，A保险公司应该拒赔。（2）全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保险人遭雷击是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后180天内死亡，在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应作有利于被保险人（受益人）的解释，因此，A保险公司应全额理赔。（3）比例理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”，因此，应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两

4、种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据“事故寄与度”原则，确定理赔比例。