《ARDS诊治进展》PPT课件.ppt

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1、城阳区人民医院重症医学科PulmonaryProtectiveVentilationInARDSARDS诊治进展ARDS的病理生理定义急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外的各种肺内外致病因素急性、进行性缺氧性呼吸衰竭导致ARDS的病因直接肺损伤间接肺损伤挫伤脓毒症（非肺炎引起）肺炎重度胰腺炎误吸烧伤吸入性损伤非心源性休克溺水药物过量肺栓塞大量输血氧中毒ARDS的发生机制？1肺间质2肺泡ARDS是一种水循环障碍的“肺水肿”失活表面活性物质正常肺泡急性期受损肺

2、泡完整II型细胞坏死或凋亡的II型细胞表面活性物质层II型细胞肺泡腔迁移的白细胞透明膜肺泡巨噬细胞激活的白细胞富含蛋白的水肿液氧化剂①血流动力性肺水肿(hemodynamicpulmonaryedema)毛细血管静水压升高，流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化②通透性肺水肿(permeabilitypulmonaryedema)不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质渗透过内皮细胞也增加“肺水肿”分类(按照病因及发生机制)ARDS！1.感染性肺水肿(pulmonaryede

3、maduetoinfection)2.毒素吸入性肺水肿(pulmonaryedemaduetopoison)3.淹溺性肺水肿(pulmonaryedemaduetodrowning)4.尿毒症性肺水肿(pulmonaryedemainuremia)5.氧中毒肺水肿(pulmonaryedemaduetooxygentoxicity)②通透性肺水肿——病因及分类ARDS肺水肿的成分：富含蛋白细胞碎片未激活的PS中性粒细胞巨噬细胞炎症介质......参与反应的细胞——中性粒细胞巨噬细胞上皮细胞内皮细胞参与反应的介质——氧自由基蛋

4、白溶解酶花生四烯酸代谢物补体系统凝血和纤溶系统PAFTNFIL......ARDS发病的炎症机制ARDS的病理生理○肺容积明显降低---“小肺”（不均一性）·肺泡水肿·肺间质水肿压迫远端细支气管·肺泡表面活性物质的消耗或不足：肺泡萎陷○肺顺应性明显降低---“硬肺”○通气/血流比例失调·肺内分流和死腔样通气最终致顽固性低氧血症ARDS的临床诊断？临床诊断标准的变迁——AECC定义1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）”1992年，美欧共识

5、会（American-EuropeanConsensusConference,AECC）急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDiseaseSyndrome，ARDS）首次提出ALI提出AECC标准AECC标准局限性病程急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALIARDSPaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水

6、平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性AECC诊断标准的局限AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed. 2007；15;176(8):795-804.例：ARDS患者在不同通气条件下的变化在（day1）时间点FiO2≥0.5+PEEP≥10，30min条件下——重新分类为ARDS,ALI,ARF29%ARDS患者P

7、AWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed. 2006May25;354(21):2213-24.CVPPAWP例：ARDS与PAWP、CVP818BerlinDefinition2012柏林定义ARDS的诊断及病情分级发病时间1周以内起病、或新发、

8、或恶化的呼吸症状2.胸部影像学双肺模糊影——不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释3.肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭，没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿4.氧合指数轻度200mmHg