ARDS的诊治与护理ppt课件

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1、ARDS的诊治与护理——2017-03-141基本概念（掌握）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素所致的急性、进行性呼吸衰竭。临床特征：急性、进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症病理特征：肺水肿、肺纤维化肺部影像：非均一性渗出病理生理改变：肺容积减少、顺应性降低、严重通气/血流比失调ARDS定义的历史演变34ARDS定义－2011年柏林标准病情监测护理要点基本概念内容提要病因病机治疗要点5临床表现护理重点检查与诊断ARDS病因病机病因不明，危险因素众多1、直接肺损伤因素：胃内容物吸入（最常见）、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧

2、中毒、重症肺炎（我国最主要）2、间接肺损伤因素：严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、DIC、重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等3个病理阶段渗出期A增生期B纤维化期CARDS的主要病理改变为肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成，造成肺容积减少，顺应性降低，V/Q比例失调肺损伤ARDS肺组织病变特点A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.1101①有发病的高危因素；02②急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫；03③低氧血症，氧合指数≤200；04

3、④胸部X线检查两肺浸润阴影；05⑤肺动脉楔压(PAWP)<18或临床除外心源性肺水肿。诊断标准临床表现1、原发病表现2、突然出现的进行性呼吸窘迫3、伴有烦躁、焦虑等呼吸窘迫特点：呼吸深快用力，明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其它原发心脏疾病来解释4、咳嗽、咳痰，甚至水样痰或小量咯血早期：无异常中期：可闻及细湿罗音后期：明显湿罗音及支气管呼吸音体征ARDS影像学改变15正常肺组织陷闭肺组织实变肺组织1、治疗原发病2、氧疗3、机械通气4、液体管理5、营养支持与其他治疗治疗要点护理要点1、呼吸机的管理2、人工气道的管理3、体位4、补液的管理5、病情监测6、一般护理常规7

4、、中医特色护理机械通气要点011、复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态022、避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤011、呼气末正压（PEEP）022、小潮气量033、通气模式的选择044、俯卧位辅助通气因此，ARDS的机械通气须采用保护性肺通气，主要措施包括：（一）呼吸机的管理（一）PEEP：适当的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡重新开放，减轻肺水肿，改善氧合和肺顺应性，但PEEP可增加胸腔正压，减少回心血量，因此使用时应注意：1、对血容量不足的病人适当扩容，但避免过量而加重肺水肿2、从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加到合适水平。一般为8~18cmH2O，以维持PaO2>6

5、0mmHg而FiO2<0.6（二）潮气量：由于ARDS导致肺泡萎陷和功能性残气量减少，有效参与气体交换的肺泡数减少，为避免肺泡过度膨胀造成容积伤，应采取小潮气量通气。目标潮气量：6-8ml/kg，使平台压控制在30~35cmH2O以下。严密检测生命体征、SPO2，呼吸频率、节律、深度变化，呼吸机报警（尤其气道峰压、平台压等），及时报告医生，遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机的参数，并记录。（二）人工气道的管理气道加温加湿：加强气道湿化，防止痰痂形成和VAP，调节湿化温度：32~35摄氏度密闭式吸痰装置：可避免脱开呼吸机，导致肺泡萎陷开放式吸痰：对PEEP使用较大的患者，吸痰后先

6、降低PEEP值至5mmHg，然后每2~3个呼吸周期调高3-5mmHg，直到将PEEP调至原先设定值，吸痰时间小于10s，并清除声门下分泌物。（三）体位平卧位：ARDS患者病变主要累及重力依赖区（下垂部位），平卧位时病变处于低位、痰液不易被引流，加之纵膈和心脏对肺的压迫，使重力依赖区肺泡塌陷，产生压迫性肺膨胀不全，进一步加重低氧血症。俯卧位：使肺内气体重新分布，使背侧肺部重新开放，气体分布更均匀。减轻心脏对肺的压迫，缓解肺局部受压，改善通气/血流比值。使水肿液重新分布，改善肺通气。此外，俯卧位也更利于肺内分泌物引流。但是由于俯卧位患者耐受差，操作难度高（最少需4名护士搬动病人

7、或专门的翻身床）。容易造成呼吸机管路扭曲、异位和脱出等并发症。因此务必制定相应的俯卧位翻身流程，做好俯卧位的护理管理。侧卧位：患者翻身后，背部垫一软枕使背与床呈30~80度。每2h轮换一次。侧俯卧位：先取侧卧位，然后将患者伏于胸前软枕上，使胸与床呈30~80度，置上下肢于舒适体位。每2h左右轮换，及时扣背、吸痰。相比单纯的侧卧位，侧俯卧位能显著改善通气血流比，改善氧合。根据患者的自身情况，采取合适的卧位。每日定时做胸部物理治疗，加强翻身拍背，促进分泌物排泄。（四）补液的管理ARD