《ICU教学查房》PPT课件.ppt

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1、ICU教学查房病例介绍患者，ICU11床男性，50岁，因“车祸致全身多处伤伴意识丧失3小时余”于1-14急诊入院。急诊入院时情况患者于入院前3小时（1-14）骑电瓶车不慎被集装箱卡车撞伤，当即昏迷，后被“120”送来我院。来院时患者神志昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。心率88次/分，血压81/50mmHg，氧

2、饱和度83％。GCS评分5Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼评分运动反应评分言语反应评分睁眼反应三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。急诊处理急诊予气管插管机械通气、左侧胸腔闭式引流、建立静脉通路补液扩容、多巴胺应用维持血压（7.5ug/kg/min持续静脉维持）、止血、备血等处理。生命体征相对稳定后行CT检查提示“蛛血，左顶部头皮软组织挫伤；颈椎CT平扫未见明显异常；左肩胛骨粉碎性骨折；左锁骨肩峰

3、端骨折；左侧第3-8后肋骨折伴错位；多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气；左侧胸腔引流中。气管插管中。左侧液气胸；右侧少量胸腔积液；左侧后背部软组织挫伤积气；骨盆CT扫描未见明显骨折征象。”腹部超声检查提示“肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹腔内未见明显积液。”心电图检查提示“窦性心律，肢体导联低电压，ST段轻度改变。”诊断及诊断依据1、休克（创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克）诊断依据：患者车祸外伤史明确，左侧胸腔等全身多处出血，来院时血压81/50mmHg，目前多巴胺＋间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克，病程中出现缺血缺氧

4、致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤，目前意识不清、双瞳不等大、巴氏症阳性，考虑中枢性休克不能排除。故诊断。2、急性呼吸衰竭诊断依据：患者有明确胸部外伤史，来院时氧饱和度83％，后予气管插管呼吸机辅助通气。结合动脉血气分析可诊断。3、车祸多发伤蛛血，脑挫伤，弥漫性轴突损伤，脑干损伤？，脑脊液耳漏；左侧液气胸，左侧第3-8后肋骨折伴错位，右侧少量胸腔积液；左肩胛骨粉碎性骨折，左锁骨肩峰端骨折，多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气，左侧后背部软组织挫伤积气；全身多处皮肤软组织挫裂伤诊断依据：患者车祸外伤史明确，来院时昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应

5、，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。结合影像学检查可诊断。入ICU后外科相关处理1、患者颅脑外伤，双侧瞳孔不等大，神经外科会诊认为目前无手术指征，建议观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时复查头颅CT，维持生命体征平稳；2、患者入科搬动过程中左侧胸腔短期内引流出血性液体约300ml，后左侧胸腔出血速度明显减缓，胸外科医师看过病人后认为无明显活动性出血征象，无开胸探查指征

6、，注意观察引流液性状及量，保持引流管在位、通畅；3、患者多发骨折，左肘皮肤裂伤，活动出血，骨科会诊予左肘伤口清创缝合；基本生命支持（BLS）:机械通气机械通气的目的气管插管呼吸机辅助通气，注意气道护理，保持气道通畅；充分氧合患者多发肋骨骨折，提供气道内压力，胸廓内固定作用基本生命支持（BLS）：纠正休克止血、输血、补液扩容、血管活性药物维持血压，保证重要脏器灌注；监测CVP，根据CVP、血压、尿量等调整补液量、速度及血管活性药物剂量内科处理亚低温（冰帽）、镇静（冬眠合剂）、促进神经恢复及避免躁动致出血加重止血（巴曲亭等）、补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血浆等纠正凝血功

7、能脱水降颅压（甘油果糖、人体白蛋白+速尿）、促醒（纳洛酮）、营养脑细胞（苏肽生）治疗能量支持、化痰、抗感染、抑酸护胃治疗；亚低温对脑损伤保护作用的机理12保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压3亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积脑部温度每降低1℃，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%。亚低温对脑损伤保护作用的机理4亚低温抑制氧自由基的产生5亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复6亚低温减少Ca2＋的内流，调节钙蛋白激酶Ⅱ活性亚低温作用时程存在争议。国外有人（美国）提倡