《椎管内麻醉》PPT课件.ppt

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1、椎管内麻醉三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院麻醉科汤和青1一、概念椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生下半身或部位麻醉。椎管内麻醉包括：1、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）2、硬膜外腔阻滞3、腰麻-硬膜外腔联合阻滞4、骶管阻滞2椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理功能有一定扰乱,对内脏牵拉反应消除不完全.3二、椎管内麻醉的解剖基础1、脊柱和椎管42、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔(2)蛛网膜下腔53、椎管内有脊髓和三层被膜。脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在L3下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜由内至外为软膜、

2、蛛网膜、硬脊膜。软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。674、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄。895、脊神经、脊神经共31对（C）8对（T）12对（L）5对（S）5对（CO）1对10每条神经由前、后根合并而成前根—从脊髓前角发出由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。后根—由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，进入脊髓后角。11三、椎管内麻醉的机制及生理1、脑脊液成人总容积为120~150mL（

3、脊蛛网膜下腔内仅25~30mL）。脑脊液pH7.35，比重1.003~1.009。压力70~170mmH2O。122、药物作用部位腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有：①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。③直接透过硬脊膜和蛛网膜。133、麻醉平面和阻滞作用：各神经节段在人体表的分布区图示144、椎管内麻醉对生理的影响①对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度。②对循环的影响：低血压、心率减慢。③对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等。15四、椎管内麻醉方法(一)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)1、分类①局麻药比重:重比重、等比重、

4、轻比重(重比重多用)②麻醉平面:低平面、中平面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。③给药方式:单次法(少用)、连续法(多用)。162、蛛网膜下腔穿刺术：腰椎间隙定位图173、常用局布麻醉药①普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或5%GS3ml，1-5分钟起效，作用时间1小时。②丁卡因.1:1:1溶液:脑脊1ml+10%Gs1ml+3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分钟起效，作用时间2-3小时。③布比卡因.0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2-2.5小时以上。184、麻醉平面的调节影响麻醉平面的因素：(1)药物剂量最重要(2)药液比重和容积(3

5、)穿刺间隙(4)病人体位(5)注药速度195、适应证和禁忌证(1)适应证：①下腹部及盆腔手术②肛门及会阴部手术③下肢手术20(2)禁忌证：①中枢神经系统疾病；②全身性、穿刺部位感染；③休克（绝对禁用）；贫血④脊柱外伤或腰背痛史；⑤老年人并存冠心病、心衰；⑥腹内压明显增高；⑦精神病、小儿不合作者。⑧216、并发症:(1)术中并发症:①血压下降,心率减慢;②呼吸抑制;③恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏。22(2)术后并发症:①腰麻后头痛（发生率3-30%）;②尿潴留；③化脓性脑膜炎；④腰麻后神经并发症。237、腰麻后并发症的防治:①细针穿刺（26G穿刺针）；②补足液体

6、；③头痛发生后平卧休息、服止痛药、镇静药等、针灸；④重者硬膜外腔充填，注射生理盐水、右旋糖酐，自体血等。24（二）硬膜外阻滞（麻醉）将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经根的传导功能，使其所支配区域感觉或运动功能消失。252、常用连硬法；在硬膜外腔置入一塑料导管，分次给药，并发症少。(1)高位C7-T6（乳癌根治术）；(2)中位T6-T12（腹部手术）；(3)低位腰段各间隙（下腹部、盆腔手术）。263、硬膜外穿刺术:（同腰麻）(1)体位、部位、穿刺层次均相同；(2)区别：当针突破黄韧带时，不能再前进,成功的关键是不能刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。27282930314、硬膜外腔的确认

7、:(1)阻力消失法(2)负压测定(3)其他辅助方法;①气泡外溢试验;②插管试验;③试验用药。(4)排除针尖或导管进入蛛网膜下腔(5)排除针尖或导管在血管内;①肾上腺素试验;②局麻药试验。32阻力消失：针进入皮肤--皮下组织--脊上韧带--脊间韧带--接一盛有生理盐水内有一小汽泡的注射器，推动注射芯，有回弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能注入，反复推注试探，继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落空感，注液无阻力，表示到达硬膜外腔，回抽无液。33(2)负