小儿椎管内麻醉ppt课件

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1、小儿椎管内麻醉及其进展主要内容：一、小儿椎管内解剖二、基础麻醉三、小儿硬膜外阻滞四、小儿骶管阻滞五、小儿腰-硬联合麻醉（CSEA）什么是小儿椎管内麻醉？小儿椎管内麻醉是指：小儿出生至12岁以内的椎管内麻醉。小儿年龄范围：出生后28天以内称新生儿，1岁以内称婴儿，2-3岁称幼儿，4-12岁为儿童。年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。一、小儿椎管内解剖小儿出生时脊髓末端通常终止于L3水平，少数小儿会延伸至L4水平。随着年龄的增长脊髓逐渐移向头端，2岁时其末端才能达到成人部位（L1）。5-6岁小儿脊髓和成人

2、完全一样，故腰麻的穿刺点选择只能在L3/L4或L4/L5间隙。小儿脊柱的生理弯曲婴幼儿缺乏自然生理弯曲的保护机制，且椎管短，麻醉平面的控制远较成人困难。婴儿脊柱没有成人脊柱的生理弯曲，较为平直，至5--6岁脊柱生理弯曲度开始明显。韧带小儿韧带富于弹性。穿刺时层次感和刺破黄韧带的落空感较明显。棘突明显，体表标志清晰，直入法易成功。硬膜外腔小儿硬膜外腔含脂肪组织、淋巴管和丰富的血管丛。腔内间隙小，脂肪组织疏松，有利于局麻药的扩散。小儿硬膜外腔脊神经细，鞘膜薄，故局麻药中毒和全脊麻的危险高于成人。蛛网膜下腔小儿

3、蛛网膜下腔血管特别丰富，脑脊液循环快。婴幼儿脑脊液的含量为4ml/kg，其中50%在蛛网膜下腔。因而，局麻药在脑脊液中的稀释度婴幼儿要大于成人。小儿腰麻维持时间相对比成人短，麻醉药物易排泄。成人脑脊液的含量为2ml/kg，只有25%在蛛网膜下腔。循环功能小儿循环代偿能力较大，术中血压较易维持平稳，（除非麻醉平面过高）。小儿末梢血管发育较差，循环功能的调节能力较小，对循环容量不足主要靠心脏代偿。应用椎管内麻醉时，虽然交感神经同样被阻滞，但血压下降没有成人明显。循环功能较易维持稳定，是小儿椎管内麻醉的优点之一

4、，但操作及管理技术要求相对较高。麻醉医师必须对小儿解剖生理特点有较全面的认识，才能安全、稳妥地做好小儿椎管内麻醉。小儿出生时平均体重3kg，以后随着生长发育，体重逐渐增加。1岁以内体重（kg）可按“月龄×0.6+3”1岁以上体重（kg）可按“年龄×2+8”推算出小儿预计体重（kg），再与小儿实际体重作比较，即可大致确定其发育是否正常，作为麻醉时参考。穿刺体位与成人穿刺体位大致相同，为屈曲侧卧位，但需要注意头后仰，保持气道通畅。穿刺时应在监测RR、SPO2及HR的条件下进行。穿刺体位二、基础麻醉小儿椎管内麻

5、醉必须在基础麻醉或辅助麻醉的配合下才能完成穿刺、置管和保持术中小儿安静合作。基础麻醉可使病儿麻醉前入睡，消除精神创伤，为实施椎管内麻醉创造条件。肌注：①肌注硫喷妥钠（10-15mg/kg），目前已较少使用。②1岁以内的小儿可选用单纯氯胺酮4-6mg/kg。③对于1岁以上的小儿可选用氯胺酮4-6mg/kg加度氟合剂。氯胺酮加安定。3岁以上的小儿用profol灌肠：国外常选用咪唑安定1mg/kg经直肠给药用于小儿基础麻醉，国内很少使用。基础麻醉方法：第三部分：小儿硬膜外阻滞三：小儿硬膜外阻滞小儿硬膜外阻滞的适

6、应证、穿刺层次与成人基本相同。硬膜外的判定与成人不相同。但小儿皮肤至硬膜外腔的距离较短，黄韧带较薄，负压又不明显，判断穿刺成功多凭落空感，所以需要熟练的穿刺技术。特点小儿硬膜外腔特点：脂肪组织、淋巴管及血管丛较丰富，腔内间隙较小，麻醉平面容易升高。故穿刺点较成人低。﹙低1-2间隙﹚小儿硬膜外腔神经干较细，鞘膜薄，较成人的麻醉作用出现快。麻醉前准备由于小儿在入室前不能合作，必须在完善的基础麻醉或辅助麻醉的配合下，使小儿在入室前达到安静或入睡。各种急救设备准备齐全，如氧气、合适的麻醉面罩、咽喉镜及气管导管等，

7、以便控制呼吸。药物的选择与用量小儿硬膜外阻滞常用药物为：0.7%-1.5%利多卡因8-10mg/kg，0.2-0.5%布比卡因2mg/kg，0.1%-0.2%丁卡因1.2-1.5mg/kg或用利多卡因和布比卡因混合液，利多卡因和丁卡因混合液。用混合液时，剂量要相应减少。用药浓度可按年龄选择，常用利多卡因浓度为6岁以下用1%，7岁以上的用1.2-1.5%。用药容量可根据患儿身长、体重计算，公式如下：用药量（ml）=0.05ml×体重（kg）×阻滞节段局麻药特点：利多卡因对组织刺激小，阻滞作用发生快，肌松良好

8、。布比卡因麻醉效能比利多卡因强4倍，对感觉神经阻滞比运动神经好，对呼吸和循环的影响小，透过血脑屏障速度慢，其毒性较低，在血浆中约90%与血浆脂蛋白结合，故血中浓度较低，体内药物蓄积少，但有一定的心脏毒性，5-10分钟开始显效，阻滞时间长达4-5小时以上，与利多卡因合用肌松好。各年龄组用药配方：(1)单用布比卡因：未成熟新生儿用0.2%浓度，新生儿用0.25%浓度，较大儿童用0.375%-0.5%浓度，用量2-2.5mg/kg。