最新 门静脉高压症.ppt

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1、门静脉高压症前言定义：门静脉的血流受阻、血液淤滞，压力增高，脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。门静脉正常值约13～24cmH2O平均18cmH2O解剖概要门静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉解剖概要一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）解剖概要门静脉和肝动脉之间关系密切1）汇合于肝窦内2）有动静脉交通支3）平衡后汇入中央静脉4）处于动态平衡状态解剖概要肝是人体内唯一接受双重血液供应的器官，正常肝血流量为1500ml/min，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例几乎相等。门静脉肝动脉解剖概要门静脉系与腔静脉

2、系之间四个交通支1、胃底、食管下段交通支：2、直肠下端、肛管交通支：3、前腹壁交通支：4、腹膜后交通支：最主要的是胃底、食管下段交通支门静脉与腔静脉交通支胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。门静脉与腔静脉交通支前腹壁交通支门静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉门静脉与腔静脉交通支正常情况下都很细小，血流量都很少。最主要的是胃底、食管

3、下段交通支。腹膜后交通支：在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。门静脉与腔静脉交通支根据阻力部位分三型肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫。肝后型病因包括Budd-Chiari综合征(Budd-Chiarisyndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。病理生理肝内型可分为窦前、窦后和窦型。常见的是各种类型的肝硬化（主要）。病理生理门脉压力增高，无静脉瓣，血流淤滞－充血性脾大长期充血－纤维组织增生和脾组织再生－脾功能亢进红细胞、白细胞、血小板三系细胞减少长期充血－脾周围炎，脾与膈肌的广泛粘连和侧枝血管

4、形成病理生理交通支扩张1、门静脉受阻－交通支大量开放并扩张、扭曲－静脉曲张。2、最有临床意义：食管下段-胃底形成的曲张静脉。3、直肠上下静脉丛曲张可引起内痔。4、脐旁静脉与腹壁上下深静脉吻合支扩张，引起脐周静脉曲张即海蛇头征病理生理腹水门脉系统毛细血管床的滤过压增加、低蛋白血症、胶体渗透压下降及淋巴液生成增加。醛固酮分泌过多，钠、水潴留－腹水形成。病理生理门静脉高压性胃病：门脉高压－胃壁瘀血、水肿－胃粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放－胃粘膜循环障碍－胃粘膜防御屏障。其它病理生理肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综

5、合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其它临床表现和诊断临床表现症状脾肿大脾亢呕血黑便腹水急性大出血肝昏迷临床表现和诊断体征触及脾脏黄疸腹壁静脉曲张临床表现和诊断体征肝硬边钝肝掌蜘蛛痣临床表现和诊断体征男性乳房发育临床表现和诊断辅助检查血常规血型：全血细胞减少WBCPLT减少明显肝功能检查：白蛋白下降凝血酶原时间：血小板减少凝血因子合成减少肝炎病毒甲胎蛋白Child肝功能分级123血清胆红素（mmol/L)血浆清蛋白（g/L）凝血酶原延长时间（凝血酶原比率%）腹水肝性脑病34.2>351-3（30）无无34.2~51.28~354-6

6、（30-50）少易控制轻度>51.3<28>6（<30）中难控制中度以上总分：A级：5-6分B级：7-9分C级：10分以上临床表现和诊断辅助检查腹部超声检查：显示腹水、肝密度、质地、门静脉扩张（门静脉内径≥1.3cm）；肠系膜上静脉和脾静脉内径≥1.0cm；血管开放情况，测定血流量。临床表现和诊断食管吞钡X线检查正常食管食管静脉曲张虫蚀状改变蚯蚓样串珠状治疗主要是预防和控制食管胃底静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血严重脾肿大合并明显脾功能亢进肝硬化引起的顽固性腹水（一）食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方式药物、内镜、介入放射、外科手术选择原则有效性

7、、合理性、安全性、适应症、手术时机治疗治疗（一）ChildC级(肝功能严重受损)、黄疸、腹水、手术死亡率高（60%-70%），尽可能采用非手术治疗1）初步处理：输液、输血、防治休克2）血管加压素3）内镜治疗4）三腔管压迫止血5）经颈静脉肝内门体分流术食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗内镜硬化剂注射治疗（EVS）：治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。分血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗经内镜曲张静脉套扎(EVL)EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无

8、显著性差别，但EVL并发症较少，操作简单、安全，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。*该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊