新版护理书写培训ppt课件.ppt

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1、护理文书书写方法及书写要求1第一部分体温单2体温单的用途及涵盖内容体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。3体温单填写说明按照体温单项目分为：楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏4各栏目填写基本要求：楣栏一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。5一、楣栏楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、

2、住院病历号，均使用正楷字体书写。用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；6新旧体温单楣栏式样对比（取消了“诊断”）7二、一般项目栏一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。8日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06），其余只填写日期。9（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。10三、生命体征绘制栏患者动态描记体

3、温描记脉搏描记呼吸描记。11患者动态描记区区域在40℃－42℃之间12用红色在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、出院、转科、自动出院、死亡等。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时括号部分不填写。13用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手

4、术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。14体温描记15●腋温以蓝“×”表示；●按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单●35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连；●体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下；●物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温度相连.16体温单填写要求（一）新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）(6:00、10:00、14:00、18:00)，连续满3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次(14:00)。腋温达

5、到37.5℃以上或35℃以下者每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)，恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。17物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并

6、在护理记录中体现。患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。18脉搏描记19△脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。△脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如：“”20体温单填写要求（二）短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。心

7、率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“↑”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“↓”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。21呼吸记录区（旧式）22●用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数●如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。●使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。23（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高需观察和记录的内容。24血压记录

8、频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血