《护理表格书写》ppt课件

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1、护理文书书写规范文书种类1.体温单（归档）2.血压脉搏记录单（归档）3.医嘱单（归档）4.一般护理记录单（不归档）5.危重护理记录单（归档）6.术后病情观察护理记录单（不归档）7.医嘱本一、体温单（一）眉栏部分姓名、入院日期、科别、病室、住院号、日期、页码。（二）42~40ºC横线之间记录的项目入院时间、死亡时间、分娩时间、手术、转科、出院、外出（因公或院外会诊）、拒试、请假（需在病历中有请假条）等项目。书写格式及要求1.需记录时间的项目：入院、分娩、死亡在相应时间的42~40ºC横线之间纵向不空格书写项目，

2、每字二格，机打占一格，在项目下占用两格划一竖线，竖线下用中文书写时间，如“十时三十分。要求时间记录精确到分钟。整点要加“整”字，九时三分，三分前不加零。PDA中格式默然，但要求录入要准确2.手术、外出、拒试、请假项目每字2格，手术不写手术名称，外出只能是因公或院外会诊才能写。请假必须有医生签字的规范请假条。3.转科应注明科别如转普通外科（自动生成）（三）40~33ºC横线之间划体温、脉搏体温⑴腋下温度以蓝点表示，直肠温度以蓝圈表示。临床工作中，腋表应用较多。⑵新入/转入患者连续测3天4/日体温，体温正常（〈3

3、7.5ºC以下）后每日测2次。测体温日数应从次日算起。⑶病人腋下体温在37.5ºC以上者（包括37.5ºC），每日测4次，连续3天体温正常后每日测2次；38.5ºC（含）或以上者，每日测4次；39.5ºC（含）或以上者，每4小时测1次（6/日），特别护理者测6/日。中小手术，术后体温连测三天4/日，大手术术后连测七天4/日。⑷高热病人（腋温39.5ºC或以上）必须行物理降温，30分钟后测体温,降温后的体温以红圈表示,与降温前体温标注在同一竖格内,并用红色虚线相连；下一次体温应用兰线与降温前体温相连。(5)相邻

4、时间的两次体温用蓝线连接。相邻时间的两次体温在同一水平（既体温相同）时，以蓝线连接；若体温相同且在同一横线上，则不连接。(6)体温＜35ºC，为体温不升，应在35ºC横线下格内写“不升”二字。血压脉搏⑴脉搏－用红点表示。相邻两次脉搏用红线连接。⑵血压－新入/转入患者应记录次日晨血压，确保体温单有两次血压记录。⑶心脉差：脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次的心率或脉搏用红线连接。心率与脉搏两条连线之间用蓝色彩笔涂匀，成为蓝色区域。呼吸栏以下部分数字以阿拉伯数字表示，体重以kg计算；血压以mmHg计算；液体以

5、ml计算；长度以cm计算，但免记计量单位，呼吸：相邻两次呼吸应上下错开记录，每页首次记录呼吸应从下开始书写。大便次数⑴每天记录大便次数，记录时间范围为前一天14：00---当日14：00，有几次记录几次，没有记录“0”。由中午班划体温时一并记录。⑵灌肠后的大便次数，应在次数后加“／”，斜线下写“E”。如3／E表示灌肠后大便3次；3／2E表示灌肠两次后大便3次；1、2／E表示自解大便1次，灌肠后大便2次。⑶大便多次，腹泻病人记录实际大便次数。但人工肛门、大便失禁的病人应以“*”表示。输入液量、排出液量需记录出入

6、量的病人（医嘱）记录，记录前一日的总摄入量。入量包括：液体入量及经口摄入量;排出液量：包括尿量、呕吐量、引流量与胸腹水及血液滤过量等，除尿量外其他项目需在空格处增加项目栏；体重：新入院病人测量并记录体重，病人在住院期间，每周测量并记录体重一次。因各种原因不能测量体重的病人，以“卧床”记录。血压：新入院/转入病人当时测量并记录血压，次日晨再测量并记录1次。空格：可作机动用，项目栏一律填写引流液名称，例如：胃液、胸水、胆汁、腹围等。手术后日期手术后日数从术后第一天开始记录，小手术记录三天，大手术记录7天，第一次手

7、术后第一日写成“1”，如为第二次手术，术后第一天写成Ⅱ-1，第二天为Ⅱ-2，依此类推。二、医嘱本（一）医嘱的种类长期医嘱有效期超过24小时的医嘱。临时医嘱有效期在24小时以内，需立即执行，一般须在15—20分钟内执行。备用医嘱（二）医嘱处理方法医嘱均由医生工作站提交，主管班护士在护士工作站打印生成医嘱本。长期医嘱⑴经转抄、保存、校对、提交摆药后，打印产生执行单：服药单、注射单、治疗单、输液单、膳食单。⑵按执行单写出执行卡片，并经二人查对。⑶长期医嘱经保存、校对、打印生成执行单后，在医嘱本各条医嘱前空格内以红签

8、字笔作对勾标记；长期医嘱记录单生成后，在红勾后一栏空格内用蓝笔作对勾标记。⑷医嘱处理完毕，由处理者在医嘱后用蓝水笔签全名。⑸停止医嘱：医生提交停止医嘱，经转抄、保存、校对后，在相应的执行单上划一条红线，并注明停止日期，同时取消执行卡，在长期医嘱本所停医嘱前以红水笔作对勾标记。临时医嘱⑴护士工作站接到信息后，主管护士打印生成医嘱本。⑵临时医嘱经二人查对后，由执行者在所执行的医嘱前以铅笔作对勾标记，在此