护理表格书写规范ppt课件

《护理表格书写规范ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、黑龙江省护理表格书写规范中德骨科医院张艳姝医疗与护理文件记录意义适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，进一步规范医院护理文件书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益。医疗与护理文件记录函概主要内容：医疗护理文件一般包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般病人护理记录、危重病人护理记录、专科护理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等。医疗与护理文件记录护理文书概念：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括入院告知书

2、、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。根据《医疗事故处理条例规定》，三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。医疗与护理文件记录护理文书书写基本要求：CompanyLogo护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名

3、，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1342医疗与护理文件记录护理文书书写基本要求：护理文书应当使用中文或医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。576日期用公历年、北京时间、24小进制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。保持医疗护理记录的一致性。98卫生部规定护理文书类别1.入院病人护理评估单2.三测单3.医嘱单（长

4、期医嘱单、临时医嘱单）4.病室护理交班志5.病重（病危）患者护理记录入院告知书入院告知书尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了让您尽快得到有效的治疗和护理，早日康复出院，请您仔细阅读以下内容：一、病室及人员介绍您住在科室号床。科室的主任是，主管医师是，护士长是，负责护士是，您有什么身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医生和护士反映，我们会尽力帮您解决。二、环境及制度介绍1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间，住院期间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须签署《住院病人要求外出申请书》并征得主管医师和护士长的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患

5、者自己及家属承担责任。2、为保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护，特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案。访视人员不得睡在病床上，请勿互串病房。请在指定地点晾晒毛巾和衣服。请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。3、未经医院办公室批准，谢绝任何人在病房拍照或录像。4、亲友探访时间：每天16：00—20：00。5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；氧气及煤气管道10米范围内禁止明火；严禁高空掷物，请注意乘电梯时的安全；谨防滑倒、烫伤等；禁止攀爬窗户和阳台，后果自负。6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维

6、持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。三、患者知情权及隐私权1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。四、注意事项1、请配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随便委托他人看管，以免丢失。3、为了保证诊

7、治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师诊治，不要擅自使用外购的药品。4、当医生通知您明日出院，请您第二天上午到“住院结算中心”办理结账手续（请带上所有的交费收据）。办理好结账手续后，清点好自己的物品，到护士工作站办理相关出院手续。5、投诉电话：0731—25223277科室联系电话：谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！如果您已知晓以上告知内容，请您签名：，与患者的关系：联系人电话、地