护理表格书写规范ppt课件

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1、黑龙江省护理表格书写规范中德骨科医院张艳姝医疗与护理文件记录意义适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，进一步规范医院护理文件书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益。医疗与护理文件记录函概主要内容：医疗护理文件一般包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般病人护理记录、危重病人护理记录、专科护理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等。医疗与护理文件记录护理文书概念：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

2、包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。根据《医疗事故处理条例规定》，三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。医疗与护理文件记录护理文书书写基本要求：CompanyLogo护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在画线的

3、错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1342医疗与护理文件记录护理文书书写基本要求：护理文书应当使用中文或医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。576日期用公历年、北京时间、24小进制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。保持医疗护理记录的一致性。98入院病人护理评估单姓名--

4、----------科室--------------床号-------------住院病历号-------------一、一般资料性别：口男口女年龄：-----------职业：-----------民族：-----------籍贯：----------宗教---------文化程度：口小学口初中口高中口中专口大专口大学及以上婚姻状态：口未婚口已婚口离婚口再婚口丧偶医疗费用：口省医保口市医保口自费口其他：-----------------------家庭地址：--------------------------------------------联系人：-------------

5、---------与患者关系：---------------------联系电话：------------------------入院时间：-------------------------------通知医师时间：-------------------------------------------------入院方式：口步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他：入院陪送：口家人口朋友口其他：----------------------------------------------------------------入院诊断：-------------------------

6、--------------------------------------------------------------------------------------主诉：------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7、------------------------------------------二、健康评估既往病史：口无口有--------------------------------------------------------------------过敏史：口无口有过敏药物：---------------------过敏食物：---------------------其他：-----------饮食：口正常口异常：------------------------口嗜好：-----