护理文书的书写（科室）ppt培训课件

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1、护理文书的书写护理文书书写的基本概念护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。护理文书书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整实时记录所测体温的类型呼吸频率漏记吸氧方式漏记血糖的记录方式镇静评分：如停药及时停止评分药物的正规名称：付肾药物的正确剂量：去甲4mg/50ml(2支）止痛泵的给药方式用药、停药、换泵的时间大量液体及鼻饲液停止的时间思考：消炎痛栓剂量如何记录？引流管的刻度及留置天数引流液

2、的评估大便性状造瘘口皮肤、色泽的评估西地兰的剂量输血的记录：9：00开始输血浆，30滴/分。9：15无输血反应发生，加快至60滴/分。9：50输血浆结束，无输血反应发生。用药后的反馈疼痛的评估：21：00患者诉腹部切口处疼痛，评分3‘，通知医生，予曲马多100mgiv。22：00诉疼痛缓解，评分1’青皮的记录静推药物记录时间特殊诊疗结果的记录每班吸痰情况的描述深静脉穿刺的记录（麻醉方式、单、双）外出时间、回病房时间更换水封瓶的记录（生理盐水）回抽胃内容物的记录如何修改穿刺者应签名询问过敏史青霉素过敏史？食物、药物过敏史？签字家属的选择混合静脉血气的记录（血氧饱和度）化验结果

3、的记录昏迷患者的评估肢体活动的评估肠鸣音的记录足背动脉搏动的描述下肢水肿程度的描述疼痛评估皮肤描述签名新收病人应在本班内进行压疮危险因素的评分，如≤12‘应上报压疮管理员新增APACHEⅡ评分（急性生理与既往健康评估），医生评估护士记录，记在流程单NAME下面除特殊说明外，应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写书写过程中出现错字，应用原色在错字上划双线修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。还应注明更改时间。护理文书书写的基本要求实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。因抢救危重患者，未能及时书写护理文书，须在

4、抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。书写采用法定计量单位及通用外文缩写，表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。医嘱单一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。因抢救急危重患者需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍再执行。抢救结束，在医生据实补记医嘱后注明执行时间并签名。药物过敏皮试结果由护士直接记录在临时医嘱单上，实行双签名。若为阳性结果，用＋表示。若重整医嘱，重整部分不必注明执行时间和执行护士。但需核对护士签名并注明时间。三个“及时”和四个“时间”发现问题及时记录采取措施及时记录效果评价及时记录准确记录病情变化的时间准确记录通知医生的时间准确记录采取措施的时

5、间准确记录对患者或家属履行告知的时间护理记录中的整体思维意识书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析，例如：1、意识障碍病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、肢体活动等的观察和护理措施。2、术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况。转入护理记录内容同首次护理记录内容外，简要记录患者疾病、治疗、护理的过程，转入科室带入的用药，药物过敏情况等。注意皮肤的检查转出护理记录内容一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤等。正在进行的护理措施：心电监护、吸氧、输液、微泵用药等。转入科室的名称。做你所写记你所做谢

6、谢