急性呼吸窘迫综合征护理.doc

《急性呼吸窘迫综合征护理.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、急性呼吸窘迫综合征主讲人：赵金霞时间：2017.9.26概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；目前，国际上多采用“柏林定义”对ARDS作出诊断及严重程度分层，并需与多种疾病进行鉴别诊断。临床检查内容涉及：诊断与鉴别诊断、治疗监测与指导治疗、危重程度及预后评测等；急性呼吸窘迫综合征治疗包括机械通气治

2、疗与非机械通气治疗两大类，其有效治疗方法仍在继续探索。病因急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、非典型病原体和部分损伤相关分子模式（DAMPs）、恶性肿瘤等；非生物致病原主要包

3、括酸性物质、药物、有毒气体吸入、机械通气相关损伤等。临床表现急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。【实验室及其他检查】 1 X线胸片  X线胸片的表

4、现以演变快速多变为特点。 2 动脉血气分析  以低PaO2低和PaCO2高为典型表现，后期可出现PaCO2升高。 3 床边肺功能监测   肺顺应性降低，无效腔通气量比例增加，但无呼气流速受限。 4血流动力学监测   通常仅用于与左心衰竭鉴别有困难时，一般肺毛细血管楔压<12mmHg,若>18mmHg则支持左心衰竭的诊断。【诊断要点】 目前仍采用中华医学会呼吸病分1999年制定的诊断标准，符合下列5项条件者可诊断为ARDS。 1有ARDS的高危因素。 2急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫。 3低氧血症，氧合指数≤200时为ARDS。4胸部X

5、线检查示两肺浸润阴影。 5毛细血管契压≤18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿【治疗要点】 ARDS的治疗原则同一般急性呼吸衰竭，主要治疗措施包括：积极治疗原发病、氧疗、机械通气和调节液体平衡等。 1治疗原发病   是治疗ARDS的首要原则的基础，应积极寻找原发病灶并予以彻底治疗。原因不能明确时，都应怀疑感染的可能，治疗上宜选择广谱抗生素。 2氧疗  一般需用面罩进行高浓度（>50%)给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%. 3机械通气  由于ARDS病变的不均匀性，传统的机械通气潮气量可以使顺应性效好的处非重力依赖区的肺

6、泡过度充气而造成肺泡破坏，加重肺损伤；而萎陷的肺泡在通气过程中仍维持于萎陷状态，造成局部扩张肺泡与萎陷肺泡之间产生剪切力，进一步加重肺损伤，目前ARDS机械通气的关键在于：①复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合；②避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤。因此，ARDS病人的机械通气需采用肺保护性通气，主要措施如下（1）呼气末正压：适当的PEEP可以使萎陷的小气道和肺泡重新开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，并可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸

7、腔正压，减少回心血量，困此使用时应注意：①对于血容量不足的病人，应补充足够的血容量，但要避免过量而加重肺水肿；②从低水平开始，先用5cmH2O,逐渐增加到合适水平，一般为8～18cmH2O，以维持PaO2>60mmHg。 （2）小潮气量：由于ARDS导致肺泡萎陷和功能性残气量减少，有效参与气体交换的肺泡数减少，因此，要求以小潮气量通气，以防止肺泡过度充气。通气量为6～8ml/kg,使吸气平台压控制在30～35cmH2O以下。可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒，酸中毒严重时需适当补碱。 （3）通气模式的选择：目前尚无统一的标准，

8、压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，避免肺泡过度扩展而导致呼吸机相关损伤，较常用。反比通气的吸气相长于呼气相，与正常吸呼比相反，可以改善氧合，当与压力控制通气联合使用时，延长的吸气时间 可以产生一延长的低压气流，从而改善气体