微访谈肺部真菌病的诊治.docx

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1、1、问：肺结核病人合并侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗疗程应该多长?答 ：分别按各自的疗程，通常可能会更长，因为两种感染之间可以互相影响。2、问：尊敬的施教授您好，我们前几天收了一个22岁的患者，诊断为艾滋病，他肺内病变持续进展来院，来后有呼衰表现，痰中抗酸菌两次阴性，白念检查阳性，有一天咳出来一块烂肉组织，送了病理报的是“大量凝固性坏死，诊断结核”，请问施教授，结核与真菌的病理有鉴别不清的时候吗？答：艾滋病时各种感染都可以出现，呼吸衰竭可以见于结核和肺孢子菌，如果有条件最好做经皮肺穿刺检查，可以明确诊断，或者做纤支镜检查

2、也有助于诊断。只看到坏死物，有时难以判断，但结核的可能性大。3、问：施教授您好。前段时间我们收治了一例重型肝炎患者，入院时TB360umol/L，已经过5次人工肝治疗，目前TB486umol/L，患者合并肺部真菌感染，因肝功情况差，未使用抗真菌药物，治疗很纠结，请问何时使用抗真菌药物，使用哪种抗真菌药物对肝功影响稍小？答：肝功能损害是应用抗真菌药物的难题，多数文献认为各种药物多对功能有损害，需要结合临床判断。自己的感觉，似乎棘白菌素类安全性要更好一些。4、问：施教授，您好，能不能讲讲不同真菌感染的的影像学特点？你是如何理

3、解G实验、GM实验在真菌感染患者的指导意义答：影像学特点是个很大的题目，一下难以讲全，简单一点，念珠菌几乎没有特点，以大片实变为主。粒缺病人曲霉感染，如果见到晕论征，新月影，楔形阴影很有意义。隐球菌在健康人多位单个或多个结节。毛霉可以见到以空洞为主，而且是大的空洞。目前我国G年试验的结果相对可靠，主要是曲霉感染的判断。G试验价值有限，假阳性假阴性较多，需要仔细结合临床判断8、问：请问痰真菌培养对肺部真菌诊断的意义？如何防止过度诊断肺部真菌病？如果肺部感染抗普通细菌效果不佳，又无真菌培养阳性结果，没有肺穿刺病理学结果，可以

4、用抗真菌药吗？谢谢！答 ：痰真菌培养的意义要看菌的种类，如果在痰或BALF中发现肺孢子菌、隐球菌、球孢子菌等意义确定，如为丝状真菌，其临床意义较大；但如为念珠菌，意义极为有限，需要密切结合临床判断，多半为寄植。9、问：请问有新的侵袭性肺真菌病诊断的标准吗？（2008年IDSA之后），谢谢答：目前尚无新的诊断标准，但美国2011ATS出了一个肺部真菌病的治疗指南，可以参考，个人认为更有参考价值。10、问：施教授，你好。请问，有些严重肺部感染的老年病人使用高档抗生素，过两三天就会在痰培养中显示有真菌存在，并且舌上有增厚的白膜

5、，有些人认为不必同时使用真菌药。您认为该不该用呢？答：在此类病人，应为高龄，确实要警惕，但如果仅是砸死痰中发现真菌，而没有症状，不需要治疗，此时多半为寄植，做好口腔清洁，同时尽量缩短抗生素使用时间，可以避免用抗真菌药物。如果出现发热，可以考虑预防运用氟康唑，因为口腔白膜以念珠菌为多见。11、问：你好，教授在肺部感染中合并戈蓝阳性菌和真菌感染如何选择抗生素的使用答：首先确定是不是真的混合感染，这最重要。如果真的是，尽量选择两个药物的不良反应不一样的药物，比如不要同时选择两性霉素B和万古霉素，可以选择斯沃和卡泊芬净。当然还有

6、其他选择。12、问：您好，施教授，您如何看待在真菌高危患者中进行经验性抗真菌治疗，同时广谱抗真菌治疗同样可能存在"附加损害"，如何进行有效避免？谢谢!答 ：对真菌感染的高危因素，一定不要只看一两个指标，这样容易滥用抗真菌药物，一定要把危险因素作为一个系统来分析。例如，如果仅仅用激素，量又不大，时间又不长，危险性很小，但患者同时有糖尿病，又用了较多的抗生素，危险因素就大大增加，此时一旦有难以解释的临床情况，就可以考虑治疗，反之则不然。所谓附加损害，要看病人的情况，药物的种类定，选择最合适的，就可以尽可能避免附加损害。13、

7、问：施教授您好，我是上海第十人民医院呼吸科大夫，向您请教。您认为请您会诊的“肺真菌病”病例（最终确诊的“肺真菌病例”），请会诊的医疗团队共性的“治疗需改进的地方”是什么？这个问题我也觉得有些尖锐，但想施教授既是医师，也是职业军人，比我辈有胆气，斗胆请教了。答 ：您的问题有点大，在确诊的肺真菌病中“治疗需要改进的地方”，那就意味着诊断不是问题，主要是治疗药物的选择以及疗程。关于药物，主要要根据感染的病原体定。如果是考虑酵母菌，我国首先还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬

8、净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可以选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。疗程要根据多种因素决定，前面已经谈过，不在赘述。14、问：哮喘病人长期吸入糖皮质激素，痰培养中3次查到曲霉菌，但胸部ct中没有感染明显依据，这种情况是否诊断真菌感染，是否需要抗真菌治疗答：在有肺部基础疾病的患者如哮喘和