五类抗心衰药物比较.doc

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1、五类抗心衰药物比较适应症使用原则使用注意利尿剂①所有心衰患者有液体潴留或曾有过液体潴留者；②起效快，能尽快改善症状。①首选襻利尿剂。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者。②小剂量开始，逐渐加量再以最小有效量长期维持（监测体重，调整剂量）。③双克25mg/d，速尿20mg/d起（双克100mg/d已达最大效应，增量无益，速尿不受此限）①电解质丢失：并用ACEI、螺内酯可预防钾盐、镁盐的丢失。②激活RAAS系统加重心衰：联合ACEI、β受体阻滞剂③低血压和氮质血症：如无液体潴留，则可能是利

2、尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。④利尿剂抵抗：再大剂量利尿剂也无反应，叫利尿剂抵抗，见于重度心衰。处理：先以速尿40mgiv，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如多巴胺100～250μg/min。(稀释性低钠血症又称难治性水肿也可按此处理)。⑤非甾体类抗炎剂消炎痛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促

3、进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。ACEI①所有各阶段心衰LVEF＜40%者，需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。阶段AACEI可用于预防心衰。②起效慢，主要目的是减少死亡和住院，症状改善需数周至数月。很小剂量开始,1～2周剂量倍增一次，直达目标剂量，终身维持。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。卡托普利6.26mg,tid起，目标50mg,tid依那普利2.5mg,bid,目标10～20mg,bid①低血压：在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：调整或停用其他有降压作用的

4、药物，如无液体潴留，利尿剂减量或暂时停用；严重低钠血症患者（＜130mmol/L)，可酌情增加食盐摄入；减小ACEI剂量。收缩压＜90mmHg禁用②肾功能恶化：肌酐增高＜30%，为预期反应，不需处理，肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用；血肌酐＞265.2μmol/L停用；停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药、钾盐和保钾利尿剂；选择经肝肾双通道排泄的ACEI。③高血钾：应用ACEI停止补钾，或保钾利尿剂；并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，改用袢利尿剂；每周复

5、查血钾，如血钾＞5.5mmol/L，禁用ACEI。④咳嗽：能耐受者，应鼓励继续用ACEI，影响正常生活，并改用ARB。⑤血管性水肿：血管性水肿罕见，可出现声带甚至喉头水肿，危险性较大，多见于首次用药或治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避用所有的ACEI。禁忌证：双侧肾动脉狭窄；左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病；孕妇。ARBARB用于不能耐受ACEI者，适应证同ACEI推荐使用坎地沙坦和缬沙坦起始量：坎地沙坦4～8mg/d(目标32mg/d)；缬沙坦20~40mg

6、/d(目标：160mgbid)；厄贝沙坦150mg/d(目标：300mg/d)。ARB注意事项同ACEI，在开始应用及改变剂量的1～2周，监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾β受体阻滞剂①所有慢性收缩性心衰，NYHAⅢ级内病情稳定患者，并且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。②NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（无液体潴留并体重恒定）。③初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低，一般无妨，＞3月时则一致改善心功能。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12

7、.5～25mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25mg每日3次，比索洛尔1.25mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次。每隔2～4周将剂量加倍；最大剂量：琥珀酸美托洛尔200mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片50mg每日3次，比索洛尔10mg每日1次，卡维地洛尔25mg每日2次。③目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，不按患者的治疗反应来确定剂量。①使用前无明显液体潴留，利尿剂维持在最合适剂量。如体液不足，易产生低血压；液体潴留，则增加心衰恶化的危险。②低血压：一般出现于首剂或加量的24～

8、48h内，通常无症状,继续用药常可自行消失。停用硝酸酯类制剂、CCB、ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用。③液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。一般在β受体阻滞剂起始治疗3～5天液体潴留，体重增加，如3天内增加＞2kg，应加大利尿剂用量；用药期间心衰如加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，如无效，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用（减量过程应缓慢，每2～4天减一次量，避免突然撤药），必要时可短期静