《留守儿童情况调查问卷》.doc

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1、留守儿童情况调查问卷亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的问卷调查。我们希望听到你的宝贵意见，以便学校实施更好的活动和帮助，更好地解决你生活学习中遇到的问题和困难。因此，请按照你的真实情况进行填写。此问卷不记姓名，这份问卷用后将会得到妥善保管，不会泄露你的信息，请你不要有后顾之忧。谢谢你的参与!一、被调查人的基本信息1．性别（）A.男             B.女2．就读年级（）A.低年级             B.中年级C.高年级             二、具体情况调查1.你的父母为什么不在你身边？（ ）A.都出去打工了  B.有一方去世   

2、C.父母都去世 2.你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？（ ）A.（外）祖父母   B.亲戚   C.其他人   D.自己住3.你父母外出打工，多久回来一次？（ ）A.1个月  B、半年  C、一年 D、一年以上4.你多久和父母联系一次？（ ）A.一周一次   B.一月一次   C.经常，不定时   D.很少5.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ ）A. 学习没人监督B.生活没人照顾  C. 心里孤单 6你遇到困难的时候，最先向谁求助？（ ）A.父母 B.老师  C.亲戚 7.你有没有在课后复习知识？（ ）A.经常复习        B.很少

3、复习C、没有复习8.平常放假的时间你都做什么？（ ）A.做家务或者农活  B.学习  C.玩 9.你最喜欢什么学科？（ ）3A.语文B.数学C.体育D.音乐E.美术10.如果考试没考好，你通常认为是什么原因造成的？（ ）A.自己平时不够努力  B.没有家长指导  C.自己太笨11.如果有一个留守儿童之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？（ ）A.愿意B.不愿意12.学习上你最感谢的人是谁？（ ）  A.父母  B.在家照顾自己的人  C.老师 13.你平常如果生病，会怎么办？（ ）A.告诉家长 

4、 B.告诉老师 C.自己去看医生，抓药  14.你觉得身边的人关心你吗？（ ）A.很关心  B.很少关心  C.从不关心15.在学校里的朋友多吗？（ ）A.很多  B.  很少C.没有16.平时做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（ ）A.承认错误，下次不再犯  B.当面顶撞，对着干17.如果你手头有一笔钱、怎样利用它？（ ）A.买文具B.买衣服C.买零食吃18.你对父母外出打工的态度是？（ ）A.支持  B.不支持  C.无所谓19.在你希望的或者与自己希望相符的选项后打“√”（1）生活上我希望：A. 能得到学校的关怀，父母在身边关怀。    

5、                  （ ）B. 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。                    （ ）C. 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。                    （ ）D. 希望自己照顾自己的能力越来越强。                        （ ）E. 希望自己的父母能赚很多的钱，然后回家。                （ ）3F. 希望父母在外可以平安，健康。                            （ ）G. 希望获得自由，不被学校束缚。                  

6、          （ ）H. 摆脱痛苦的世界。（2）在学习上我希望：A. 希望得到更多的指点，辅导。                              （ ）B. 希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。   （ ）C. 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。                  （ ）D. 希望自己学习好，给父母争光。                            （ ）E. 希望得到老师更多的关注，关心。                          （ ）F.希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。    

7、          （ ）G. 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。   （ ）H. 不想读书了，想自己去赚钱。（3）在心理上，我对一些事情的看法：A.我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。     （ ）B. 如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。                  （ ）C. 我要努力学习，将来改变自己的经济状况。                  （ ）D. 社会，别人都很关系我，我将来要回报他们。                （ ）E.社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。          （ ）F. 我很

8、有同情心，帮助，爱护，保护小动物。                  （ ）G.