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1、Ectopicpregnancy异位妊娠青岛大学医学院附属医院产科李超定义definition受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，习称宫外孕。(extrauterinepregnancy)Typesofectopicpregnancy输卵管妊娠Tubalpregnancy病因etiology1.输卵管炎症2.输卵管手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.放置宫内节育器避孕失败6.盆腔肿物输卵管妊娠的病理Pathology输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫

2、外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应1)输卵管妊娠流产tubalabortion多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血2)输卵管妊娠破裂ruptureoftubalpregnancy多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层

3、血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎3)继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠4)陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕5)持续性异位妊娠输卵管妊娠保守性手术中未完全清除胚囊,或残留有存活的滋养细胞继续生长，血ß—HCG不降反升结合B超检查MTX保守化疗疗效好若有

4、大量内出血，需手术6)输卵管妊娠的子宫变化uterinechanges输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加———子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S(Aeias-Stella)反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消

5、失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现manifestation症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查症状Symptoms停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可

6、引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征Signs一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血

7、，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。辅助检查axillaryexaminationß—HCG测定ß—HCG升高缓慢或下降超声检查宫内空虚，宫旁低回声区，内见胎芽，心管搏动输卵管妊娠的典型声像图：1宫内不见孕囊，内膜增厚2宫旁见边界不清回声不均质的混合性包块，有时可见宫旁孕囊、胎芽、胎心3直肠凹陷处有积液ACOG------临床决策clinicaldecisionmaking当血清ß—HCG>=1500IU/L,结合阴道B超分析：宫外见孕囊胎芽或原始心管搏动---输卵管妊娠宫内未见孕囊

8、，附件见肿块---输卵管妊娠宫内未见孕囊，附件未见肿块---2日复查HCG、B超，若宫内仍未见孕囊，HCG增加或不变--输卵管妊娠当血清ß—HCG<1500IU/L，阴道B超未见宫内孕囊或宫外包块---3日复查HCG、B超，若ß—HCG未倍增或下降，B超仍未见孕囊，可考虑即使宫内妊娠亦无继续存活可能，可按输卵管妊娠处理若ß—HCG倍增，可等待阴道B超见宫内或宫外孕囊辅助检查axillaryexamination阴