输血管理与持续改进.doc

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1、输血管理与持续改进4.18十八、输血管理与持续改进标准：4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。说明：本标准达到评价要点C达到标准[C]1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了

2、对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有记录。2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。4.临床输血监管实施细则和考核办法。资料目录：类别序号台帐内容备注C1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设血库2临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录3组织全院性

3、输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录4临床输血监管实施细则和考核办法标准：4.18.1落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法（施行）》和《临床输血技术规范》等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。输血管理与持续改进4.18说明：本标准达到评价要点C达到标准[C]1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与

4、教育。资料目录：类别序号台帐内容备注C1临床输血相关制度与规范2相关制度、流程培训教育记录标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1严格掌握输血适应症，合理用血。说明：本标准达到评价要点C达到标准[C]1.医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。资料目录：类别序号台帐内容备注C1医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势2医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理标准：4.18.3加强临床用血过程管

5、理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.2开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。说明：本标准达到评价要点C输血管理与持续改进4.18达到标准[C]1.临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次。2.临床医师合理用血评价。资料目录：类别序号台帐内容备注C1临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次2临床医师合理用血评价标准：4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.2有输血前

6、的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。说明：本标准达到评审要点C达到标准[C]1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。2.临床输血记录合格率和完整率为100%。资料目录：类别序号台帐内容备注C1有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存2临床输血记录合格率和完整率为100%标准：4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。说明：本标准达到评审要点C达到标准

7、[C]输血管理与持续改进4.181.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。资料目录：类别序号台帐内容备注C1医院有紧急用血预案，有具体保障措施2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求标准:4.18.5开展血液质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT)(输血传染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。说明：本标准达到评价要点C达到标准[C]1.医院制定了控制输血感染的方案。资料目录:类别序号台帐内容备注

8、C1医院制定了控制输血感染的方案标准：4.18.5开展血液质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT)(输血传染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.5有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范.（★)说明：本标准达到评价要点C达到标准[C]1.医院建立了输血不良反应处理预