输血管理系统与持续改进.doc

《输血管理系统与持续改进.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、十八、输血管理与持续改进评审标准评审要点4.18.1落实《中华人民国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规》等有关法律和规。4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规制定输血管理文件。【C】1.依据《中华人民国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规》等有关法律和规，制定相关管理制度。2.有输血相关的法律、法规、规、制度的培训记录。【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，

2、有记录。【A】符合“B”，并输血科（血库）和临床医护人员对输血相关制度知晓率达到100%，并严格按照相关制度操作。4.18.1.2有临床输血管理委员会并履行工作职能。【C】1.有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。2.组织全院性有关输血知识的学术活动。3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。【B】符合“C”，并1.输血管理委员会每季度召开工作会议，研究输血工作。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。【A】符合“B”，并有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。4.18.1.3

3、医院有临床输血反应处理规和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】1.有临床输血相关具体制度与规：（1）输血不良反应处理规。（2）应急用血预案。（3）用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。【B】符合“C”，并输血科（血库）和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。4.18.2设立输血科（血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采自

4、供血液行为。4.18.2.1设立输血科（血库），人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】1.根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。3.负责人应具有高级专业技术职称资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。4.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。5.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储

5、血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。6.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。7.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并1．输血科（血库）实验室建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。2．人员梯队建设合理。【A】符合“B”，并1．人员数量符合规定要求：

6、输血科（血库）人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）。2．有输血医师，并有输血医师培养计划。4.18.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】1.与指定供血单位签订供血协议，能24小时×7天供血。2.有血液库存量的管理要求，能24小时×7天为临床供血。3.有应急保障（通信、人员、交通）。4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。【B】符合“C”，并有特殊用血的应急协调机制。【A】符合“B”，并临床对供血管理工作满意。4.18.3严格掌握输血适应证，根据临

7、床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。4.18.3.1【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血。（★）2.医务人员掌握输血适应证相关规定，做到科学、合理用血。【B】符合“C”，并1.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规要求进行督导检查，对存在问题督促整改。2.自体输血

8、率达到25%。【A】符合“B”，并1.自体输血率达到