4.18输血管理与持续改进

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1、十八、输血管理与持续改进评审标准评价要点资料审阅现场检查结果4.18.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。医院组织结构图；输血科科主任聘任书；输血科工作职责、管理制度、岗位职责，相关技术规范与

2、操作规程。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。职能组织及工作记录、临床输血管理工作制度。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。相关培训记录【访谈】输血科工作人员、临床医生、护士各1名，考察培训情况。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。“临床输血管理实施细则”和考核办法【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。质量监督整改工作记录。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进

3、行追踪与改进成效评价，有记录。职能部门督导工作记录。【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。【访谈】输血科工作人员、临床医生、护士各1名，考察培训情况。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。工作机制及定期分析、总结的工作记录。4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血

4、流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。临床输血相关制度、规范。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。【访谈】输血科工作人员、临床医生、护士各1名，考察培训情况。【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。【个案追踪】临床输血病例2例，考察制度落实情况。【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。职能部门督导检查工作记录。4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非

5、法自采、自供血液行为。4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】1.根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。医院组织结构图；输血科科主任聘任书。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。输血科人员名单输血科的培训记录【调查访谈】输血科负责人与工作人员3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。输血科人员健康档案。4.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求

6、，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。【实地访视】输血科布局、设施、设备。1、实地调查输血科房屋地点、分区；2、实地检查输血科是否具备规定的检验设备；3、贮血室散热、清洁度等环境条件，标识、空气培养结果、消毒记录。5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离

7、心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。6.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。输血科主任专业技术职称证书2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。【实地访视】输血科布局、设施、设备。【A】符合“B”，并输血科独立设置，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。输血科人员

8、名单开放床位数年度红细胞输血量十八、输血管理与持续改进评审标准评价要点资料审阅现场检查结果4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】1.与指定供血单位签订供血协议。输血科临床用血储备计划及供血协议2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。输血管理制度中有血液库存量的规定【实