冠心病抗血小板治疗与出血对策.ppt

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1、冠心病的抗血小板治疗与出血对策浙江中医药大学附属杭州市中医院陈启兰炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-26.泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化瘤纤维斑块复杂病变/破裂1°信使炎性因子/趋化因子细胞粘附分子斑块不稳定斑块破裂IL-1IL-6TNF-αIL-18MCP-1sICAMsVCAM可溶性选择素IL-18MPOoxLDLMMPsLp-PLA2MCP-1GPx-1PIGFPAPP-AsCD40L急性期反应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞

2、血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制CardiovascularResearch61(2004)：498–511ACS急性期过后,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块内容非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议慢

3、性冠状动脉疾病的初级和二级预防特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理对策CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)未根据危险分层指导介入治疗策略967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750高润霖等.中国ACS登记研究CP

4、ACSGRACE危险评分RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：2004~2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者超过2/3的ACS高危患者采用保守治疗TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*为什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？A、他们一般风险较低，因而较少需要PCI，药物治疗也就相应可以“放松

5、”B、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强C、医生重视不足/引导说服不够D、患者本身的原因(经济、接受程度、怕副作用)使其不能/不愿接受E、上述全部非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足--仅8.8%应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/10--仅11％应用氯吡格雷300mg负荷剂量--仅17%出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗--我国二级医院长期治疗率仅21%，不足三级医院的一半ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?

6、不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.《2009急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识》目的—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACS的诊断ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发

7、症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱不稳定型心绞痛的主要表现静息型时间通常延长>20分钟初发型达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层

8、楼即可引起心绞痛发作恶化型继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长