抗血小板与出血.ppt

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1、双联抗血小板治疗并发消化道损伤的风险及防治策略山东省立医院心内科苑海涛内容双联抗血小板治疗的应用双联抗血小板治疗的上消化道出血风险双联抗血小板治疗并发上消化道出血的预防双联抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GP

2、IIb/IIIa受体拮抗剂心血管死亡或心肌梗死的联合终点0.150.100.050.0040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002随访天数阿司匹林波立维+阿司匹林12.6%8.8%共2658例行PCI的非ST段抬高ACS患者，随机给予氯吡格雷或安慰剂治疗，所有患者均接受阿司匹林治疗，随访间期为3–12个月Lancet2001;358:527–33非ST段抬高ACS患者PCI术后连续服用双抗1年显著降低缺血事件风险04682121824DESBMS氯吡格雷组未用氯吡格雷组氯吡格雷组未用氯吡格雷组累计事件发生率(%)(月)JAMA.2007;297:(doi:10.

3、1001/jama.297.2.joc60179)共入选了4666例患者，随机分为分为4组：DES使用氯吡格雷组、DES未使用氯吡格雷组、BMS使用氯吡格雷组、BMS未使用氯吡格雷组。主要重点事件为：非致死性心梗、死亡、复合性死亡或心梗。DES术后双抗治疗显著降低心血管事件风险JAMA.2002;288:2411-2420ACS患者双抗治疗持续1年显著降低心血管事件发生风险随机、双盲、安慰剂对照研究，n=2116，随访1年。结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗使死亡、心肌梗死或脑卒中的联合发病风险相对降低26.9%。CREDO研究26.9%阿司匹林＋氯吡格雷阿司匹林＋安慰剂心梗，中

4、风或死亡发生率(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%051015p=0.02内容抗血小板药物广泛应用ACS和DES的患者强调双抗治疗12月（阿司匹林+氯吡格雷）双重抗血小板治疗逐年增加由于ACS治疗的逐渐规范化，以及PCI数量的快速增长，接受双重抗血小板治疗患者数逐年增加BMJ2006;333:726–32.暴露患者年我国因PCI需要双抗人数（万）182005年2008年10内容双联抗血小板治疗的应用双联抗血小板治疗的上消化道出血风险双联抗血小板治疗并发上消化道出血的预防双联抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗阿司匹林的不良反应机理抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合

5、成胃粘膜保护作用胃粘膜损伤直接毒性作用在胃粘膜堆积阿司匹林缓慢释放氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用抑制血小板生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合氯吡格雷不良反应的机理同时抗血小板药物均存在消化道损伤2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的调整后相对危险比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险BMJ2006;333:726–732药物阿司匹林单药VKA单药阿司匹林+

6、氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+双嘧达莫OR（95%CI）调整OR（95%CI）以人口为基础的安慰剂对照试验阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍抗血小板药物机制使用双抗患者增多使用阿司匹林人群巨大抗血小板药使用欠规范抗血小板药物消化道损伤抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。内容双联抗血小板治疗的应用双联抗血小板治疗的上消化道出血风险双联抗血小板治疗并发上消化道出血的预防双联抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物消化道损伤专家共识出台中国医

7、师协会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和《中华内科杂志》共同组织制订《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》20082009抗血小板治疗加用质子泵抑制剂（PPI）似乎已成为临床常规冤家对头—东窗事发2009年初《加拿大医学会杂志》[CMAJ2009，180(7):713]和《美国医学会杂志》[JAMA2009，301(9):937]发表的两项大规模回顾性研究对这一用法提出了质疑两项研究均显示，氯吡格雷与PPI联用增加心血管事件发生风险美