胸膜疾病ppt课件.ppt

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1、胸腔积液pleuraleffusions呼吸内科刘波1胸腔积液学习要点发病机制渗出液与漏出液的鉴别结核性、恶性胸腔积液的诊断与治疗2胸腔积液基本概念胸膜腔：肺和胸壁之间的潜在腔隙3人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔4壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体胸膜腔压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的动

2、力学机制5胸腔积液胸水循环机制胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜腔经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小6胸腔积液病因及发病机制胸膜毛细血管静水压增高----漏出液胸膜毛细血管通透性增加----渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低----漏出液壁层胸膜淋巴回流障碍----渗出液损伤----血胸、脓胸、乳糜胸医源性因素！7胸腔积液临床表现－症状原发疾病的症状典型胸腔积液的症状呼吸困难胸痛咳嗽8胸腔积液临床表现－症状结核性胸膜炎多见于青年人常有发热、干咳、胸痛胸水量增加胸痛可

3、缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液多见于中年以上无发热胸部隐痛呼吸道或原发部位肿瘤的症状9胸腔积液临床表现－体征原发疾病的体征胸腔积液的体征少量：不明显中~大量：患侧胸廓饱满触觉语颤减弱叩诊呈浊音呼吸音减弱或消失10胸腔积液积液量与病因的差异影响到症状与体征的差异11胸腔积液影像检查－X线肋膈角变钝右侧肺野密度增高影，上缘呈外高内低的弧形影12胸腔积液影像检查－X线整个患侧密度增高影纵隔推向健侧13胸腔积液14胸腔积液影像检查－超声定位、定量、引导敏感性优于普通X线15胸腔积液实验室检查－外观漏出液：透明清亮、

4、静置不凝固,比重<1.016~1.018渗出液：草黄色，稍混浊，比重>1.018脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）血性胸水：洗肉水样或静脉血样乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃黑色胸液：曲霉感染16胸腔积液实验室检查－细胞正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞漏出液：有核细胞<100x106/L渗出液：有核细胞>500x106/L脓胸：WBC>10000x106/L血性胸水：RBC>5x109/L血胸：胸水HCT>外周血的50％恶性－可能查到肿瘤细胞（多次检查可以提高检出率）注意:间皮细胞常有变形，易

5、误认为肿瘤细胞SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞17胸腔积液实验室检查－PH正常约7.6结核性<7.3脓胸及食管破裂<7.0RF也可以出现下降对感染的鉴别诊断意义优于葡萄糖18胸腔积液实验室检查－病原体结核性胸水：培养阳性率仅20%国内报道7%-13%巧克力脓液：镜检阿米巴滋养体19胸腔积液实验室检查－蛋白质渗出液：胸水/血清>0.5蛋白>30g/LRivalta试验阳性漏出液：蛋白<30g/LRivalta试验阴性20胸腔积液实验室检查－类脂乳糜胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀苏丹Ⅲ染色呈红色甘油三脂>1.24m

6、mol/L胆固醇不高多见于胸导管破裂假性乳糜胸胆固醇>5.18mmol/L甘油三酯正常与陈旧性积液的胆固醇聚集有关－陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水等21胸腔积液实验室检查－葡萄糖正常胸腔积液：与血糖相近漏出液：含量正常恶性：多正常脓胸、结核、类风湿、少数恶性胸水<3.3mmol/L22胸腔积液实验室检查－酶乳酸脱氢酶（LDH）：反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎

7、：典型者ADA>100U/L(一般<45U/L)合并HIV感染者不高23胸腔积液实验室检查－免疫学结核性：T淋巴细胞↑，比例达90%以上，胸水IFN＞200pg/mLSLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓免疫复合物的含量↑，ANA或者RA抗体滴度升高。24胸腔积液实验室检查－肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）：恶性胸水较血清中出现更早更显著恶性胸水:胸水CEA>20µg/L胸水/血清CEA>1其他肿瘤标志物：NSE、糖链抗原25胸腔积液胸膜活检恶性胸膜间皮瘤？胸腔镜或开胸活检支气管镜（咯血或气道阻塞）26胸腔积液

8、诊断三步骤：确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找病因27胸腔积液诊断－确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位28鉴别要点漏出液渗出液原因全身、非炎症局部炎症、肿瘤外观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性比重＜1.016＞1.018Rivalta试验阴性阳性蛋白＜30g/L＞30g/L细胞＜100×106/L＞500×106/L鉴别