《胸膜疾病的诊断》PPT课件

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1、胸膜疾病的诊治呼吸内科刘丹2009-7-23内容提要概述胸腔积液临床表现诊断方法胸腔积液诊断常见疾病肺炎旁胸腔积液和脓胸结核性胸膜炎恶性胸腔积液一、概述定义：胸腔积液（Pleuraleffusion）指胸腔内液体的异常积聚，是全身性疾病及胸部常见疾病的临床表现发生机制正常人胸腔内有3-15ml液体，呼吸运动时起润滑作用，并保持一个动态平衡，由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液。壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH

2、2O35-29=6cmH2O胸腔内压–5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的压力梯度病因胸腔积液胸膜毛细血管静水压毛细血管管壁通透性血浆胶体渗透压胸膜淋巴回流障碍胸部外伤胸腔积液的主要病因和积液性质漏出液渗出液（浆液性或血性）脓胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（结核、各类肺炎）、膈下炎症肺结核、各类肺感染肺结核肿瘤、循环系统疾患上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎癌肿、胸膜间皮细胞瘤、肺梗塞癌肿、血管瘤破裂、肺梗塞

3、胸导管受阻低蛋白血症肾病综合症、肝硬化其他疾患腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病胸腔积液分类漏出液：与体循环因素改变相关，漏出液体可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成区域内，毛细血管通透性正常。常见于充血性心力衰竭、肺不张、肝硬化、粘液性水肿、肾病综合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。渗出液：与毛细血管和胸膜渗透性增强相关。常见于恶性胸腔积液、感染、非感染性胃肠疾病、胶原血管疾病、淋巴疾病、

4、药物等原因诱发的胸腔积液。胸腔积液的外观漏出液透明清凉、静置不凝固，比重<1.016~1.018渗出液呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重>1.018血性胸水：呈洗肉水样或静脉血样多见于肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黑色胸水可能为曲霉感染黄绿色胸水见于风湿关节炎二、胸腔积液的临床表现发热胸痛呼吸困难（决定于胸水的多少）原发疾病的表现胸腔积液的体征：视、触、叩、听发热胸膜炎症表现，癌性胸水一般无发热胸痛、呼吸困难胸痛：早期纤维素性渗出，呼吸时两层胸膜摩擦引起疼痛，与呼吸相关。胸

5、水出现后，疼痛缓解呼吸困难：大量胸水表现呼吸困难和胀痛胸腔积液的体征视：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱触：气管偏向健侧、患侧触觉语颤减弱或消失；叩：积液区为浊音或实音听：积液区呼吸音和语音传导减弱或消失纤维素性胸膜炎可扪及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音三、影像学及其他实验检查1、影像学检查X-Ray胸部CT超声检查MRI正电子发射体层摄影术（PET）X线胸片少量积液（0.3-0.5L），X线仅见肋膈角变钝，（最少约150ml）侧位胸片对少量胸腔积液尤为重要，大、中量胸腔积液表现：大片致密度影，为外高内低的弧形积液影。大量积液可见气管和

6、纵隔偏向健侧中等量恶性胸腔积液，X线表现与良性胸腔积液相反，即上缘成内高外低的弧形曲线，近肺门区密度高包裹性胸腔积液，边缘光滑饱满，不随体位而变动CT表现肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度胸部CTCT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块，钙化和包裹性积液的程度和部位，壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象，特异性达96%以上，但敏感性较低。对明确纵隔包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿，CT有独特价值。CT检查还有助于诊断恶性肿瘤胸膜转移。可在CT引导下行胸腔穿刺、胸膜活检、肿块穿刺等。超

7、声检查B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性胸腔积液和肿块鉴别有重要意义。超声检查引导下行胸腔穿刺，正确性高、安全性好，特别适于积液量少或包裹性积液病人，也是引导放置胸腔引流管的有效方法。磁共振成像（MRI）显示胸壁分层，明确炎性及恶性胸腔积液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义。漏出液、癌性、炎性渗出液的MRI信号特征有明显不同。肺炎旁胸腔积液的病例，影像学上胸壁无明显改变，有助于鉴别良性和恶性胸腔积液。正电子发射体层摄影术（PET）PET：是一种无创性高分辨影像技术，通过发射正电子放射性示踪元素来测定病灶代谢活性

8、，通常选用荧光[18F]-氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂机制：由于肿瘤细胞葡萄糖代谢加速，导致FDG的转运、摄取和累积增加。扫描结果可进行定性或定量分析缺点：炎症、感染、良性肿瘤、生理性因素、医源性或创伤性因素可引起假阳性结果。病变范围小、高血糖和某些低代谢病灶（如支气管肺泡细胞癌，瘢痕癌或类癌）可引