老年房颤管理中国2011 吴扬.ppt

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1、老年人房颤管理（2011）干部病房-吴扬2012-2-10房颤分类（一）初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤发作时间、持续时间和既往发作史者阵发性房颤：持续时间＜7天，常＜48h,多为自限性，但反复发作持续性房颤：持续时间＞7天，常不能自行复律，药物复律成功率较低，常常电复律房颤分类(二）长期持续性房颤：持续时间＞1年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复永久性房颤：复律失败，不能维持窦性心律或无复律适应症的房颤60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤老年人房颤的临床特点与治疗现状老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一，欧美国

2、家年龄65岁及以上人群发病率为7.2%，80岁及以上者达到5-15%，在40-50岁人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。临床特点与治疗现状（二）老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且存活者多遗留身体残疾我国住院房颤患者脑卒中患病率24.5%，80岁及以上达32.9%。老年人房颤治疗获益和风险评价节律与心室率控制药物治疗非药物治疗：电复律心房和/或房室结消融起搏器外科手术治疗获益和风险评价（二）多项研究

3、结果显示，控制心室率和控制节律相比，全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异无统计学意义。SOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率＜100次/min与＜80次/min相比），两组患者症状、不良反应和生活质量相似治疗获益和风险评价（三）普罗帕酮、多非利特、索他洛尔及胺碘酮均可减少房颤再发，但常因药物不良反应而终止治疗，除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药均增加致心律失常作用胺碘酮优于I类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病，包括心衰，但转复慢，24小时转复率80-90%，新型抗心律失常药决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮，在无器质

4、性心脏病的稳定患者中应用较安全中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化，进而增加了死亡率因此2010年ESC提出：决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（IIaB）,不推荐纽约心功能分级III-IV级或近期不稳定II级心衰患者（IIaB)电复律电复律转复窦性心律更有效，主要风险合并发症是血栓栓塞事件（1-2%）电复律前用抗心律失常药物能增加转复成功率导管消融是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次手术可提高一定成功率单次消融成功率57%，有经验中心90%，并发症6%药物控制心室率无效和/或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量外

5、科手术消融外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳迷宫术不仅用于肺静脉窦隔离，也可用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离术后15年75-95%患者不再发生房颤抗栓治疗的疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一也是预防的重点房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡抗凝治疗华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和血管事件约50%同时增加出血风险，但颅内出血风险无增加脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险抗凝治疗（二）WASPO研究：华法林与阿司匹林预防年龄80-89岁患者脑卒中的对比研究BAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究证实

6、了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性抗凝治疗（三）华法林治疗窗窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝国内外房颤诊治指南推荐目标INR2.0-3.0,在此范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效INR1.6-2.5可发挥80%的最大疗效＜1.5时几乎无效＞3.0时出血事件增加＞5.0时出血事件急剧增加抗凝治疗（四）对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不尽相同，ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒中中风增加2倍2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄≥75岁，INR1.6-2.5(IIbC）达比加群新型II因子抑制剂，研究结果110mg,2次/d，疗效不亚于华法林，且

7、颅内出血及大出血发生率降低150mg2次/d,疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似达比加群ESC2010建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代美国2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐，对无人工瓣膜，无血流动力学改变的瓣膜型心脏病，无严重肝肾功能损害的阵发性和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞风险的患者，达比加群可替代华法林（IB)新型口服Xa因子抑制剂阿哌沙班AVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班